Периферический рак легкого отличается четкими резкими контурами округлой бугристой тени, которая может быть однородной или иметь просветление в центре (распадающаяся опухоль). Часто от круглой тени к корню тянется так называемая «сосудистая дорожка», а в корне легкого наблюдаются крупные лимфатические узлы.
Содержащая жидкость киста легкого характеризуется четкими резкими (четко различимыми) контурами тени, которая имеет овальную или грушевидную форму без просветления в центре и изменения окружающей ткани.
Туберкулома также отличается резкими контурами, правильной округлой формой и может быть однородной или с просветлением в центре. Вокруг тени туберкуломы могут отмечаться большие либо малые очаги туберкулезной инфильтрации и так называемая «бронхиальная дорожка» к корню легкого.
Округлая тень при инфильтративно-пневмоническом туберкулезе обусловливается размытыми нечеткими очертаниями, усилением легочного рисунка вокруг зоны специфического воспаления. При распаде в центре округлого образования возникает просветление.
Шаровидная пневмония также характеризуется размытыми контурами и усилением легочного рисунка. При абсцедировании в центре тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости.
Кольцевидная тень . Наиболее частыми причинами появления в легочном поле кольцевидной тени являются:
1) абсцесс легкого;
2) туберкулезная каверна;
3) периферический рак легкого в стадии распада;
4) одиночные воздушные кисты легкого.
При абсцессе легкого на рентгенограмме видна четко очерченная полость, в которой содержатся газ и жидкость (гной). Внутри полости хорошо заметен горизонтальный уровень жидкости. В острой стадии заболевания стенки полости толстые; вокруг нее можно видеть воспалительную инфильтрацию легочной ткани. При хроническом развитии заболевания стенки полости становятся тонкими, а инфильтрация окружающей легочной ткани уменьшается.
В клинической практике наблюдаются также случаи, когда в легком на фоне существенной воспалительной инфильтрации появляется несколько малых по размерам полостей (абсцедирующая пневмония).
Туберкулезные каверны чаще имеют неправильную округлую форму, размытые контуры и утолщенные стенки. Реже (при гематогенно-диссеминированном туберкулезе) наблюдаются тонкостенные (так называемые «штампованные») каверны правильной формы. В подобных случаях типичным является отсутствие либо очень несущественное количество жидкости в каверне. В окружающем каверну легочном поле и в отдаленных участках легких наблюдаются множественные туберкулезные очаги в виде разной величины и интенсивности очаговых теней с нерезкими очертаниями. Чрезвычайно характерно для туберкулезной каверны наличие отводящей «бронхиальной дорожки», идущей к корню легкого.
Периферический рак легкого на рентгенограммах чаще выглядит в виде округлой тени. Кольцевидная тень в легком образуется при распаде раковой опухоли и отделении некротических масс через бронх. В таких случаях наблюдаются утолщение стенок полости и размытые внутренние очертания. Часто от опухоли к корню легкого тянется «сосудистая дорожка», но в окружающей легочной ткани очаговые образования не отмечаются. Очень характерно увеличение лимфатических узлов в корне легкого за счет их метастатического поражения.
Относительно редко встречается одиночная воздушная киста легкого. Она отличается тонкими ровными стенками и отсутствием в ней жидкого секрета, а также отсутствием изменений в корне легкого и в окружающей полость легочной ткани.
Тотальное и субтотальное затемнение легочной ткани . Одностороннее тотальное и субтотальное затемнение легочного поля может наблюдаться при двух расположениях патологического процесса – в плевральной полости и в легком. В первом случае причиной затемнения становятся:
1) жидкость в плевральной полости (экссудативный плеврит или гидроторакс);
2) массивные плевральные наложения (шварты);
3) фиброторакс;
4) диафрагмальная грыжа с проникновением органов брюшной полости (кишечника и желудка) в плевральную полость.
При внутрилегочной локализации процесса тотальное и субтотальное затемнение легочного поля может быть вызвано:
1) ателектазом легкого (рак легкого с закупоркой главного бронха, инородное тело в главном бронхе или его травматический отрыв);
2) массивным воспалением легкого (крупозная пневмония, стафилококковая пневмония, гангрена легкого);
3) циррозом легкого (туберкулезного или нетуберкулезного происхождения).
Таким образом, причинами тотального и субтотального затемнения легочного поля является малый круг заболеваний, дифференциация которых не вызывает больших сложностей. Дифференциальная диагностика базируется на следующих рентгенологических признаках:
1) смещение органов средостения в ту или другую сторону;
2) увеличение или уменьшение размеров пораженной половины грудной клетки;
3) однородная или неоднородная структура затемнения.
Смещение средостения. У здорового человека в прямой проекции правый контур сердца располагается на 1,5–2,0 см кнаружи от края позвоночника, а в верхней части срединной тени – по правому краю позвоночника. Максимально выступающий участок левого контура средостения, образованного левым желудочком, локализуется на 1,0–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
При тотальном или субтотальном затемнении легочного поля тень средостения смещается в сторону поражения при:
1) ателектазе легкого (рак и др.);
2) циррозе легкого;
3) фибротораксе;
4) массивных плевральных наложениях.
Смещение срединной тени в сторону, противоположную затемнению, наблюдается при:
1) массивном плевральном выпоте;
2) диафрагмальной грыже с пенетрацией кишечника и желудка в плевральную полость.
Массивное воспаление легкого (тотальная пневмония, гангрена легкого) не сопровождается смещением органов средостения.
Наблюдаются изменения размеров воспаленной половины грудной клетки у всех больных с тотальным и субтотальным затемнением легочного поля (не учитывая пациентов с массивным воспалением легочной ткани): при ателектазе, циррозе легкого и фибротораксе они становятся меньше, а при присутствии жидкости в полости плевры увеличиваются.
Характер затемнения легочного поля и структура тени также имеют важное диагностическое значение. Тотальное и субтотальное затемнение однородно при:
1) плевральном выпоте;
2) ателектазе легкого, вызванном закупоркой главного бронха.
В остальных случаях (цирроз легкого, массивные шварты, фиброторакс, тотальная пневмония, диафрагмальная грыжа) структура тени обычно неоднородна.
Важно помнить, что массивное затемнение может быть настолько интенсивным, что неоднородности обнаружить невозможно.
Ограниченное затемнение легочного поля . Ограниченное затемнение легочного поля – один из наиболее часто встречающихся рентгенологических признаков при заболеваниях органов дыхания. Причинами этого рентгенологического синдрома становятся следующие патологические процессы.
1. Поражение легкого (острые пневмонии, инфильтративный туберкулез).
2. Ограниченный ателектаз доли либо сегмента (бронхогенный рак легкого, инородное тело долевого, сегментарного бронха).
3. Цирроз легкого (туберкулезной и нетуберкулезной этиологии).
4. Жидкость (среднее количество) в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс при застойной недостаточности кровообращения, гемоторакс), включая осумкованный плеврит.
5. Плевральные шварты, фиброторакс.
6. Опухоль легкого (без развития ателектаза).
7. Инфаркт легкого.
Дифференциация таких воспалительных процессов часто становится трудной задачей диагностики, для решения которой необходимо учитывать положение, форму и величину тени и поражений доли либо сегмента, интенсивность, структуру, контуры, смещаемость тени и другие симптомы.
Воспалительный инфильтрат легочной ткани при острых бактериальных либо вирусных пневмониях различного генеза, инфильтративном туберкулезе легкого и других заболеваниях определяется неправильной формой, неровными и размытыми границами затемнения, как бы переходящего в окружающую легочную ткань. На фоне подобного затемнения обычно видны участки просветления в виде ветвящихся полосок – просветов бронхов, заполненных воздухом.
Ограниченные ателектазы, характеризующиеся закупоркой бронха, опухолью либо инородным телом, дают обычно интенсивную гомогенную тень, соответствующую проекции пораженной доли или сегмента. Последние обычно уменьшены в размерах. Нередко при ателектазах можно заметить также смещение корня легкого к участку ограниченного затемнения. Следует однако помнить, что обтурация бронха и ателектатическое спадение части легкого могут быть неполными, что отражается на интенсивности и структуре тени.
