внутреннюю поверхность крестцово-остистой связки. Вместе эти две мышцы заполняют пространство между седалищной остью снаружи и крестцом с копчиком изнутри. Внутренняя запирательная мышца покрывает и прикрепляется к передне-наружной части стенки таза, включая запирательное отверстие. Она выходит из тазовой полости через малое седалищное отверстие и заканчивается у большого вертела бедренной кости. Эти мышцы
иннервируются спинномозговыми нервами L5—S5.
Функция: сфинктер заднего прохода служит для регуляции заднепроходного отверстия. Луковично-губчатая мышца у женщин сжимает влагалище. Луковично-губчатая и седалищно-пещеристая мышцы усиливают набухание полового члена у мужчин и клитора у женщин. Мышца, поднимающая задний проход, поддерживает тазовое дно и способствует деятельности мышц, сжимающих задний проход и мочеиспускательный канал. У женщин она также способствует сужению влагалища. Копчиковая мышца сгибает копчик внутрь в направлении таза и вызывает ротационное напряжение крестцово-подвздошного сустава. Внутренняя запирательная мышца вращает разогнутое бедро кнаружи и отводит бедро, согнутое на 90°.
Симптомы миофасциальных ТТ в одной или нескольких мышцах тазового дна напоминают таковые, при которых многие врачи ставят диагноз кокцигодинии, синдрома мышцы, поднимающей задний проход, преходящей прокталгии и миалгии от напряжения тазового дна. При
обследовании больного, у которого предполагается наличие внутритазовых ТТ, вызывающих боли в пояснице, необходимо проводить исследование области копчика с целью выявления болезненности при надавливании или избыточной подвижности. Следует исключить возможность ограничения медиальной ротации бедра, обусловленной напряжением внутренней запирательной мышцы. Для
исследования миофасциальных триггерных точек проводится ректальное или влагалищное исследование. Одни мышцы лучше исследовать первым способом, другие— вторым. Врач идентифицирует каждую мышцу с помощью различных костных и связочных ориентиров, тщательно сопоставляя направление пальпации с ходом мышечных волокон.
Освобождение от миофасциальных триггерных точек при помощи периодического охлаждения и растягивания нельзя проводить при поражении этих мышц, однако существуют другие методы лечения, такие как массаж, растягивание, постизометрическая релаксация, импульсная гальванизация высокого напряжения, ультразвук и коррекция позы в положении сидя. При
обкалывании миофасциальных ТТ в промежностных мышцах используют поверхностную технику, а при обкалывании ТТ в других тазовых мышцах требуется бимануальный подход. При проведении
корригирующих действий следует учитывать механические и системные факторы, обусловливающие длительное существование ТТ, позу в положении сидя, поражения тазовых суставов, наличие внутреннего геморроя и хронических воспалительных процессов в полости таза.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 6.1)
Рис. 6.1. Распространение отраженной боли (сплошной красный цвет и красные точки), вызванной триггерными точками (X):
а — в сфинктере заднего прохода, мышце, поднимающей задний проход, и копчиковой мышце справа;
б — во внутренней запирательной мышце справа. Боль, отраженная от этой мышцы, имеет разлитой характер, распространяясь на проксимальные отделы задней поверхности бедра.
Миофасциальные триггерные точки (ТТ) в мышцах заднего отдела тазового дна, к которым относятся сфинктер заднего прохода, поверхностная поперечная мышца промежности, мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца, вызывают рассеянные, плохо локализуемые боли. Пациенты обычно затрудняются точно указать, где болит: в копчике, в тазобедренной области или в спине [77]. Центр болевых ощущений располагается в области копчика, однако боль часто распространяется на область заднего прохода и нижние отделы крестца (см. рис. 6.1, а). Для мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцы типична иррадиация боли в область копчика [88]. Этот болевой паттерн часто называют кокцигодинией, хотя сам по себе копчик остается интактным и безболезненным [33, 62, 94, 95]. Поскольку чаще всего поражается мышца, поднимающая задний проход, то боль в области копчика часто называют синдромом мышцы, поднимающей задний проход [62].
ТТ в мышцах передней половины тазового дна, луковично-губчатой и седалищно-пещеристой, отражают боль в половые органы: влагалище и основание полового члена под мошонкой. Боли во влагалище могут также вызываться ТТ в мышце, поднимающей задний проход, и легко воспроизводятся при надавливании на болезненные участки в этой мышце [94],
Goldstein обнаружил, что обкалывание ТТ во внутренней запирательной мышце приводит к исчезновению болей во влагалище [45]. ТТ во внутренней запирательной мышце могут также отражать боли в заднепроходно-копчиковую область, а разлитая болевая зона охватывает верхние отделы задней поверхности бедра (см. рис. 6, 1, б) [88].
При синдроме внутренней запирательной мышцы возникают боли и ощущение переполнения прямой кишки, а боль иррадиирует вниз до задней поверхности бедра [56]. Такая боль в бедре может быть также обусловлена поражением грушевидной мышцы (см. рис. 10.1), поэтому в этих случаях необходимо исследовать обе мышцы.
2. АНАТОМИЯ (рис. 6.2 и 6.3)
С учетом перечисленных выше особенностей распределения отраженной боли для определения конкретной мышцы, в которой имеются ТТ, продуцирующие боль, не достаточно знания лишь паттерна этих болей. Необходимы глубокие знания анатомии мышц и их топографии. Это особенно важно для проведения массажа или обкалывания ТТ в этих мышцах.
В данном разделе вначале представлены основные внутритазовые мышцы, перечисленные в соответствии с порядком проведения их исследования. Затем рассматриваются реже вовлекающиеся в патологический процесс поверхностные мышцы промежности, в заключение описываются внутритазовые мышцы, которые поражаются лишь в исключительных случаях.
Сфинктеры заднего прохода (см. рис. 6.2)
Рис. 6.2. Мышцы тазового дна у женщин (положение лежа на спине, вид снизу) Мышцы тазовой диафрагмы окрашены в темно-красный, а ассоциированные тазовые мышцы — в светло-красный цвет. С левой стороны часть глубокой фасции мочеполовой диафрагмы отсечена, чтобы можно было рассмотреть глубокую поперечную мышцу промежности.
Внутренний и наружный сфинктеры заднего прохода состоят из четырех концентрических слоев, или колец, мышечных волокон. Самое внутреннее кольцо, внутренний сфинктер заднего прохода, включает иннервируемые вегетативной нервной системой непроизвольно сокращающиеся мышечные волокна стенки заднепроходного отверстия [39]. К оставшимся трем слоям относятся глубокий, поверхностный и подкожный слои наружного сфинктера заднего прохода. Наружная мышца сокращается произвольно. Эта мышца имеет эллипсоидную форму. Ее переднезадние размеры в 3–4 раза превышают поперечные; она окружает последние 2 см заднепроходного канала. Поверхностный (средний) слой содержит основную массу наружного сфинктера заднего прохода. Этот поверхностный слой сзади прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке, а спереди — к сухожильному центру промежности, где он объединяется с мышцей, поднимающей задний проход, луковично-губчатой мышцей и поверхностной поперечной мышцей промежности (см. рис. 6.2). Глубокий слой наружного сфинктера заднего прохода тесно связан с петлеобразной лобково-прямокишечной частью мышцы, поднимающей задний проход, и является наиболее глубоким и задненаружным отделом лобково-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход (см. рис. 6.2) [73].
Мышца, поднимающая задний проход (см. рис. 6.3)
Рис. 6.3. Мышцы тазового дна, пальпируемые в правой части таза в положении больного лежа на правом боку. Мышца, поднимающая задний проход, окрашена в темно красный цвет. Копчиковая мышца окрашена в
