[34]. В более поздней работе те же авторы [46] обнаружили лишь волокна 1-го типа в наружном (произвольном) сфинктере мочеиспускательного канала.
В одном из последних сообщений [53] значительный удельный вес волокон 1-го типа (медленно сокращающиеся) был связан с лучшей поддержкой внутритазовых органов, особенно в условиях повышенного внутрибрюшного давления. Больший процент волокон 2-го типа (быстро сокращающиеся) способствовал улучшению механизмов регуляции мочеиспускания, обеспечивая усиление закрытия мочеиспускательного канала при механическом увеличении давления.
При ЭМГ-исследовании 24 здоровых женщин, у половины из которых были роды в анамнезе, ни одна из них не могла произвольно расслабить лобково-копчиковую часть мышцы, хотя некоторые могли полностью расслабить сфинктер мочеиспускательного канала.
Копчиковая мышца
Копчиковая мышца тянет копчик вперед и удерживает тазовое дно, оказывая сопротивление внутрибрюшному давлению [26]. Она также стабилизирует крестцово-подвздошный сустав [64] и имеет мощный рычаг для ротации в этом суставе. Следовательно, патологическое напряжение копчиковой мышцы может приводить к смещению крестцово-подвздошного сустава.
Внутренняя запирательная мышца
Внутренняя запирательная мышца является мышцей нижней конечности и не обеспечивает движений в области таза. Как указано в главе 10 этого тома, внутренняя запирательная мышца участвует в латеральной ротации бедра, когда нога разогнута в тазобедренном суставе. При сгибании ноги в тазобедренном суставе она служит в качестве отводящей мышцы бедра [32].
Луковично-губчатая, седалищно-пещеристая мышцы и поперечные мышцы промежности
Сокращение луковично-губчатой мышцы у мужчин способствует опорожнению уретры в конце мочеиспускания [28]. Эрекция полового члена происходит в результате реакции сосудов и регулируется вегетативной нервной системой [12, 75], однако свой вклад в возникновение эрекции вносят передние и средние волокна луковично-губчатой и седалищно-пещеристой мышц, которые могут сокращаться как рефлекторно, так и произвольно, что приводит к компрессии эректильной ткани луковицы полового члена и его дорсальной вены [17, 28, 51]. У женщин сокращение этой произвольной мышцы приводит к сужению отверстия влагалища и вносит определенный вклад в эрекцию клитора, вызывая компрессию его глубокой дорсальной вены [28].
У мужчин сокращение седалищно-пещеристой мышцы способствует усилению и поддержанию эрекции полового члена путем задержки оттока крови через ножку полового члена. Во время эрекции отмечена высокая корреляция между давлением в пещеристом теле и длительностью произвольной ЭМГ-активности в седалищно-пещеристой мышце [54]. Изменение давления на головку полового члена или клитора приводит к рефлекторной активации седалищно-пещеристой мышцы. Это служит объяснением клинических наблюдений, в которых отметили, что в процесс эрекции вносит свой вклад стимуляция головки полового члена давлением во время полового акта [55].
У женщин седалищно-пещеристая мышца действует примерно таким же образом и поддерживает эрекцию клитора, препятствуя оттоку крови из ножки клитора [28].
Две пары поперечных мышц промежности формируют мышечную петлю, удерживающую сухожильный центр промежности между двумя бугристостями седалищных костей. Двустороннее сокращение поверхностной и глубокой поперечных мышц промежности приводит к фиксации сухожильного центра промежности по средней линии, между заднепроходным каналом и половыми органами, а также поддерживает тазовое дно. Как у мужчин, так и у женщин все эти мышцы промежности действуют как одна единица. По данным ЭМГ, избирательное сокращение одной из мышц промежности практически невозможно [15, 16].
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА
Мышцы тазового дна, особенно сфинктеры заднего прохода и мочеиспускательного канала, а также мышца, поднимающая задний проход, функционируют совместно. Практически невозможно произвольно вызвать сокращение луковично-губчатой и седалищно-пещеристой мышц без сопутствующей активации сфинктеров.
Подвздошно-копчиковая и верхняя лобково-копчиковая части мышцы, поднимающей задний проход, являются сгибателями копчика. Равным по мощности антагонистом считается большая ягодичная мышца; ока прикрепляется к дорсолатеральной поверхности копчика [65], и ее волокна направляются латеральнее, образуя ягодичную борозду. Действуя совместно, мышца, поднимающая задний проход, и большая ягодичная мышца обеспечивают более выраженный подъем (закрытие) заднепроходного отверстия, чем одна мышца, поднимающая задний проход. Большая ягодичная мышца активизируется при необходимости максимального произвольного усилия, направленного на закрытие заднепроходного отверстия.
Внутренняя запирательная мышца функционирует вместе с другими латеральными вращателями бедра, как это описано в главе 10 этого тома.
6. СИМПТОМЫ
Больные с ТТ в сфинктере заднего прохода жалуются преимущественно на рассеянные ноющие боли в области заднего прохода, возможны также боли при дефекации.
У женщин ТТ в луковично-губчатой мышце вызывают диспареунию, а также ноющие боли в промежности. У мужчин эти ТТ провоцируют боли в прямой кишке и мошонке, дискомфорт при сидении в выпрямленном положении, а иногда и импотенцию различной степени.
ТТ в седалищно-пещеристой мышце вызывают такую же боль в промежности, но не приводят к трудностям в половой жизни.
Поражение внутренней запирательной мышцы может индуцировать боль и ощущение переполнения прямой кишки, иногда с распространением боли вниз по задней поверхности бедра [56]. Эта мышца может также отражать боль во влагалище [53].
Мышца, поднимающая задний проход, является наиболее известным источником отраженной боли в области промежности. Боль может иррадиировать в крестец [62], копчик [62, 77, 94, 95], прямую кишку [62, 71, 87], тазовое дно, в околопрямокишечную область [62, 71], во влагалище [95] или в поясницу [77]. Отраженная боль при поражении этой мышцы может приводить к дискомфорту в положении сидя [71, 77, 87]. Боль может усиливаться в положении лежа на спине [94] и при дефекации [87].
Миофасциальные ТТ в копчиковой мышце могут вызывать боли, сходные с таковыми при ТТ в мышце, поднимающей задний проход, и иррадиирующие в копчик, тазобедренный сустав или поясницу. Эта боль также затрудняет сидение [77]. ТТ в этой мышце могут индуцировать миофасциальные боли в спине во время беременности и в раннем послеродовом периоде. Болезненность и «спазм» (напряжение) копчиковой мышцы были ключевыми факторами болей в пояснице у 1350 женщин, обследованных по поводу бесплодия [64].
Дифференциальная диагностика
Здесь мы рассматриваем причины кокцигодинии и внутритазовых болей, которые невозможно объяснить данными, полученными при обычном клиническом осмотре и диагностических процедурах.
Большая приводящая мышца находится вне таза, однако может отражать боль внутрь тазовой полости (см. гл. 15, рис. 15.2).
Многие авторы использовали самые разные названия для описания состояний, которые можно отнести к миофасциальным болевым синдромам тазовой мускулатуры: болезненность копчика [57], кокцигодиния [33, 35, 77, 94, 95, 100], копчиковый спазм [64], синдром поднимающих мышц [47, 74, 76, 87, 92], синдром мышцы, поднимающей задний проход [71], синдром спазма поднимающих мышц [62, 103], миалгия от напряжения мышц тазового дна [89], синдромы тазового дна [63], синдром тазовой боли [90], преходящая прокталгия [36, 49, 79, 93, 96, 101], а также спазм внутренней запирательной мышцы [56].
Кокцигодиния
Несмотря на то что словарное определение кокцигодинии звучит как «боль в области копчика» [14], некоторые авторы [57, 59, 77] проводят четкое различие между «истинной» кокцигодинией в результате травматического повреждения копчика
