В советскую эпоху медицина в научно-исследовательских институтах изучалась на очень высоком уровне. Но мы были почти полностью изолированы от остального мира. И сейчас большая проблема – показать западным партнерам, что наши фундаментальные знания не хуже. Ведь мы делали все то же, что и в других странах. Просто за железным занавесом. Нас не видели.
Нам не очень доверяют, нас не знают. Не понимают, откуда мы вообще взялись. Но если мы начнем вспоминать имена…
Допустим, искусственное кровообращение: лет на 30 раньше, чем на Западе, Сергей Сергеевич Брюхоненко разработал автожектор – прообраз аппарата искусственного кровообращения.
Сегодня очень популярна наукометрия – подсчеты, кого из авторов сколько цитируют. Так вот, наших ученых почти не цитируют. Может быть, в математике, генетике ситуация обстоит иначе, но не в медицине. И причина не в том, что мы ничего значительного не делаем. А в том, что мы редко публикуемся за рубежом.
Во многом опережал западных ученых Владимир Петрович Демихов. Сегодня все говорят в основном о его трансплант-программах. Но он ведь разработал и методику аортокоронарного шунтирования! Он первый ее предложил, первый опробовал в эксперименте на собаках.
Колесов Василий. За рубежом еще и не пытались делать аорто-коронарное шунтирование, а он уже провел эту операцию в Ленинграде.
Добросовестные западные ученые об этом знают. Они находят и цитируют работы наших исследователей. Но именно находят: долгие годы российские специалисты неохотно делились своими достижениями с мировой общественностью. Впрочем, сегодня мы стали более открытыми и активно контактируем с авторитетными иностранными хирургами, учеными, пытаемся привлекать их к нашим разработкам и обмениваемся накопленным опытом.
Российская трансплантология сегодня
Одно время в России пытались уменьшить число хирургических вмешательств, предполагающих трансплантацию органов. Под запрет попали операции по пересадке различных органов, в том числе сердца. Это было большой бедой для хирургов и пациентов. Однако на то имелись объективные причины. Главная из них заключается в том, что человек с огромным трудом принимает новую концепцию смерти, которая непосредственно связана с идеей трансплантации.
Смерть человека наступает тогда, когда наступает смерть головного мозга. Если работает сердце, работают легкие, какое-то время организм продолжает функционировать, но головной мозг погиб, во всем мире это на законодательном уровне приравнивается к смерти.
Именно данная концепция служит основной причиной того, что по поводу трансплантации периодически возникают волнения. Не в медицинском сообществе, а среди простых людей, которые опасаются, что современные методы недостаточно хорошо диагностируют смерть мозга.
Слава богу, взвешенный подход победил, и в настоящее время трансплантология продолжает развиваться. Пересадки сердца делают в Новосибирске, Екатеринбурге, Петербурге, а также в нескольких московских центрах.
Несколько центров в России активно занимаются пересадкой почек. Кстати, в центре, где была сделана первая такая пересадка, сегодня эти уникальные операции выполняются практически всем больным независимо от возраста, даже маленьким детям. Так что трансплантология в России сейчас крепко стоит на ногах.
На современном этапе в РНЦХ модифицирован метод трансплантации сердца. Если раньше не пересаживали сердце целиком, а пришивали сердце донора к остаткам старого сердца пациента, то сейчас проводится полная трансплантация нового сердца.
Эта модификация операции отличается тем, что врачи целиком удаляют больное сердце, практически не оставляя измененных тканей. В результате пересаженное сердце не имеет нарушений в гемодинамике, в своей функции, которые иногда отмечаются при использовании стандартной методики, которая была разработана более полувека назад.
Альтернатива трансплантации
Люди нередко считают трансплантологию панацеей. Но только не кардиохирурги. Они знают: здесь слишком многое зависит от воли случая. Сама операция может быть выполнена очень хорошо, но каждый организм по-разному реагирует на пересадку. Должно быть значительное совпадение: иммунологическое, генетическое, генотипическое – между тканями пациента и донора. Но порой этого не происходит. И тогда срок работы пересаженного сердца сокращается.
Сегодня ученые стараются найти другие пути. Подчеркну: не потому, что трансплантация – это плохо. Просто при пересадке чужого органа надо проводить иммуносупрессивную терапию, то есть необходимо подавлять иммунитет пациента, чтобы его организм не отторгал новый орган. В связи с этим идет поиск методов, которые позволили бы обойтись без нового сердца, а исправить старое, сделав органосохраняющую операцию.
Вопрос не только в том, что не хватает доноров для пересадок: мол, если бы они были, всем бы все сделали. Это не так. Врач должен точно понимать, кто из пациентов нуждается в пересадке, а кто – в органосохраняющей операции.
Сейчас кардиохирурги РНЦХ делают достаточно объемные органосохраняющие операции. С технической точки зрения они на порядок сложнее, чем пересадка сердца, ведь приходится реконструировать структуры практически во всех полостях сердца.
Выполняя органосохраняющие операции, мы меняем анатомически структуру сердца, в результате чего изменяются потоки крови и орган восстанавливается. А если мы научимся реабилитировать и восстанавливать саму сердечную мышечную клетку, это станет прорывом, который позволит отказаться от трансплантации.
Новые направления в лечении ишемии
Появились ли новые методы лечения ишемической болезни сердца нехирургическим путем, кроме статинов?
Одна из самых бурно развивающихся областей в кардиологии – фармакотерапия ишемической болезни сердца. Практически на глазах появляются новые, все более совершенные виды лекарственных препаратов.
Что касается статинов, то их уже десятки – к сожалению, не всегда точно и правильно назначаемых. Но они играют важную роль в терапии ишемической болезни сердца. Само представление об этом недуге тоже кардинально меняется, потому что там, где ишемическая болезнь сердца, там и целый клубок проблем. Грамотный кардиолог не просто лечит ишемию – он уделяет немало внимания тому, что на нее влияет. Это и обменные процессы, и артериальная гипертония, и стресс. Это, в конце концов, режим питания, труда и отдыха. Я уже не говорю о курении и других вредных привычках. Все это в совокупности следует учитывать при лечении ишемической болезни сердца.
Если говорить о хирургических манипуляциях, здесь тоже прогресс очень значительный. Стентирование не всегда заменяет большую хирургию, но миллионам людей оно помогает избавиться от риска инфаркта миокарда.
Можно провести нейростимуляцию. При этом в зону спинного мозга, отвечающую за иннервацию, имплантируется специальное устройство, которое стимулирует метаболическую составляющую сердечной мышцы, управляя тонусом сосудов. Благодаря этому удается добиться их расширения там, где невозможно выполнить хирургическую операцию, где нельзя поставить стент.
Если улучшается кровоснабжение, то снижается риск развития инфаркта и уровень стенокардии, уменьшается боль. Это позволяет сократить объем назначаемых лекарств. К счастью, таких пациентов немного. Как правило, все же удается помочь больному более радикально. Но в общем контексте лечения ишемической болезни данный метод играет определенную роль, и в его применении уже накоплен значительный опыт.
Предотвращение внезапной смерти
Вопрос внезапной смерти – один из актуальнейших в кардиологии, ведь она может настичь даже совсем молодого человека.
В РНЦХ работает лаборатория генетических исследований. Там обследуют пациентов с плохой наследственностью в данном отношении, то есть тех, у кого в роду были случаи внезапной смерти. Если генетическое наследование подтверждается, таким больным предлагают имплантировать дефибриллятор – прибор, корректирующий нарушения сердечного ритма. Это спасло жизнь уже многим людям!
В мировой практике такой подход существует достаточно давно. У нас, в России, теперь тоже начали его применять.
Глава 9
Сердце и сосуды: нужна ли операция?
Нужна операция или нет – всегда сложный вопрос. И неверный ответ на него может стоить жизни. Идя на любую, даже, казалось бы, простую операцию, человек подвергает себя определенной опасности. Когда речь идет о хирургии, риск есть всегда. Но всегда ли он оправдан? Кто и как принимает решение о необходимости того или иного вмешательства и что лучше – тянуть до последнего или согласиться на плановую операцию, доверив свое здоровье медикам? Эту тему мы также обсуждали с российским мэтром кардиохирургии Сергеем Леонидовичем ДЗЕМЕШКЕВИЧЕМ.
