Одной из насущных проблем клинической психиатрии на современном этапе ее развития является несоответствие количества утвержденных болезней с тем, которое определяет врач в своей практической деятельности. Ввиду тотального охвата психиатрической службой всего контингента душевнобольных можно утверждать, что благодаря лекарственному патоморфозу практический врач встречается с атипичными формами психического заболевания. Это приводит к гипердиагностике в пользу одной нозологии.
Другой формой упрощения клинической практики является синдромологический подход. Так называемые синдромы-мишени не могут быть объектом медикаментозного подавления, отсечения. Синдромы как структура нуждаются в трансформации при непосредственном участии лечащего врача. Такое участие возможно, в частности, способом врачебной эмпатии. В то же время ряд лечебных средств (шоки, нейролептики), а также методы их назначения, принципы организации психиатрической помощи возникли на неверном пути теоретизирования и нуждаются в серьезном пересмотре. Необходимо пересмотреть также практику тотального их назначения, не забывая о фактах спонтанного исцеления душевнобольных.
Важным событием в практической психиатрии могли бы стать: продление сроков определения диагноза психической болезни, изменение архитектуры психиатрических лечебниц, способов стационарной и амбулаторной опеки, внедрение госпитальной адвокатуры и мн. др. Необходимо также преодолеть убеждение в неизлечимости любого, даже самого тяжелого заболевания и допускать возможность перехода одной нозологии в другую, более легкую (не всегда называя это ремиссиями), как допускается переход в более тяжелые формы. Одним из условий эффективной терапии психозов является предельная индивидуализация лечебного процесса. Эта проблема может быть решена в тесном сотрудничестве независимых психотерапевтических структур с государственными лечебными учреждениями.
К диалогическому мировосприятию мы шли своим путем, от первых впечатлений при встрече с душевнобольными. Когда это случилось много лет назад, мы обнаружили, что у наших больных общая проблема, она заключается не в том, что они бредят или галлюцинируют, а в том, что они глубоко и необычно одиноки. Мы видели пациентов в загородных больницах, которые много лет скрывались от людей под одеялом или прятались в тесных подвалах на территории больницы. Все они жили вне реального времени и пространства, как определил наш пациент, который наблюдал мир через свой зрачок, как через замочную щель.
В годы освоения профессии психиатра самым любимым из классиков стал для нас не очень популярный тогда О. Блейлер, потому что только он придавал значение явлению, которому сам и дал имя – «аутизм». К 70-м годам это некогда центральное в психопатологии понятие почти вышло из употребления и сохранило свое значение лишь в детской психиатрии. Нас не только восхитило прозрение великого клинициста, но и несколько смутило. Мы долго не могли понять, почему этот очевидный признак всякого душевного заболевания профессор швейцарской клиники Бургхельци ограничил рамками лишь одной из сотен нозологических единиц, шизофрении. Но лишь недавно, познакомившись с трудами философов-диалогистов, особенно Бахтина, мы поняли, что ему нужно было выходить из системы координат естественнонаучного мировоззрения в область диалогического восприятия жизни, а такой переход был невозможен в довоенную эпоху. Это означало бы попытку отказаться от крепелиновской психиатрии и построить совершенно новую науку о психических расстройствах. Блейлер выбрал компромиссное решение, и оно ограничилось концепцией шизофрении, которая была обречена на деградацию и возвращение в русло dementia praecox.
В поисках причины возникновения невротических и психотических расстройств мы выяснили, почему она не была определена нашими предшественниками. Представители двух крупных направлений (клинического и психодинамического) заменяют соответственно психогенез соматогенезом и патогенез этиогенезом психических болезней. Мы же допускаем, что источником всякого психического расстройства, почвой произрастания невротических и психотических симптомов является утрата нашими пациентами внешних связей, патологическое одиночество. Впервые усмотрев универсальные черты этого явления и обнаружив его присутствие при любом психическом и психосоматическом нарушении, мы фактически совершили переход из естественнонаучного в гуманитарный контекст исследования психической патологии. Так появились условия для концептуализации причины нервных и психических расстройств – недостающего звена в картине клинической каузальности.
Концепция патологического одиночества, выдвинутая нами, преодолевает описательный характер этого феномена. Оно, с нашей точки зрения, обусловлено нарушением диалога человека с самим собой в результате обеднения, искажения, извращения, утраты зеркального образа «я». Причем диалогические и зеркальные нарушения рассматриваются нами в одном временном срезе или как разные стороны одного явления. Гипотеза нашла свое экспериментальное подтверждение благодаря разработанному нами опроснику «Зеркальные переживания».
Теоретические, клинические и экспериментальные изыскания привели нас к созданию принципиально новых, эффективных методов лечения душевнобольных на стыке науки и искусства, цель которых заключается в реконструкции утраченного образа «я», в преодолении одиночества, в нормализации диалога пациента с самим собой и с окружающим миром. Методы новой психотерапии основаны на древнем способе познания человека – искусстве портрета. Портрет, как и используемые нами автопортрет и бодиарт, возникает в процессе взаимодействия психотерапевта с пациентом. Терапевтический ритуал сформировался в результате критического рассмотрения существующих стандартов диагностики и лечения душевнобольных. Это касается начала, течения и завершения портретной психотерапии.
Терапевтический альянс с пациентом мы проводим в форме двойного договора – с опекуном (договор о лечении) и с самим больным (договор об изготовлении скульптурного портрета), что позволяет избежать прямого или косвенного насилия над больным. Нами рассматривается важнейшая и недостаточно изученная проблема пространства и времени психотерапевтического сеанса, а также времеобразующая функция терапевтического портрета как одного из видов концептуального искусства и искусства для одного человека. Скульптурный портрет (артефакт) помещается нами в одну раму с аудио-, видео-, фотоматериалами, а также с историями болезни и любыми другими медицинскими документами, с произведениями бодиарт. Момент одновременной презентации этого искусства (хеппенинг) символизирует завершение лечебного процесса.
Заметное место мы отводим анализу структуры психотерапевтического диалога, особенностям протекания терапевтического процесса, пути и формам трансформации основного синдрома заболевания. Эти механизмы запущены для преодоления патологического одиночества и осуществляются при множественной идентификации больного, врача и развивающегося по законам реалистического искусства скульптурного портрета. Динамика лечебного процесса, его своеобразие обусловлено выдвинутой нами концепцией трехкомпонентной структуры взаимоотношений между врачом-скульптором и пациентом-моделью. В этой связи необходимо критически соотнести и уточнить описанные в научной литературе теории диалогических взаимоотношений.
Момент завершения лечебного процесса, проблема нормы и патологии волнует современных психотерапевтов значительно меньше, чем в начале столетия. Это, быть может, самый трудный вопрос в нашей области, и мы привлекли в терапевтический контекст эстетический критерий – фактор завершения портрета как произведения искусства. Принцип радикального решения психопатологической проблемы неминуемо приводит к исследованию катарсиса, который мы рассматриваем в контексте самоидентификации.
Насущную потребность перевода лечебного процесса в гуманитарное поле мог бы сформулировать каждый практикующий психиатр, в котором накопилось разочарование в собственных диагностических и лечебных результатах и который ежедневно видит порой катастрофические для больного последствия приема лекарств. К этим средствам относятся прежде всего так называемые большие нейролептики и шоки. Практическая психиатрия не может долго стоять на одном месте в угоду теории, она должна искать соответствия требованиям, которые выдвигают частные лица или организации, доверившие ей судьбу больного человека. Так и мы искали под внешним давлением оптимальные возможности помочь каждому душевнобольному в мужских и женских отделениях психиатрических больниц.
Как многие люди, исчерпавшие свой интеллектуальный ресурс, обращаются к искусству, мы, отчаявшись в стандартной фармакотерапии, попытались выводить пациента из состояния патологического отчуждения с помощью искусства портрета, но необычным способом. Скульптурный портрет выполняет сам лечащий врач, и он должен делать это на профессионально приемлемом уровне. Находясь в длительном общении с пациентом-моделью, мы многократно усилили действие главного инструмента практикующего психиатра – клинической беседы. Нерегламентированный диалог в функциональном поле художника и модели позволил изнутри понять переживания наших больных, почувствовать неадекватность некоторых представлений, утвердившихся в общей и частной психопатологии.
