обнаружить при пальпации, пока в ней не образуются уплотненные пучки. С каждой стороны волокна мышцы тянутся от бугристости седалищной кости до сухожильного центра промежности, расположенного между заднепроходным отверстием и луковицей полового члена. Чтобы почувствовать эти уплотненные пучки и локализовать болезненные ТТ, иногда бывает целесообразно сжать их между пальцами, находящимися внутри прямой кишки и вне ее.
Наружное обследование, женщины
У женщин для исследования поверхностных мышц тазового дна наиболее предпочтительно положение, аналогичное таковому при литотомии. Обычно только седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности доступны наружной пальпации, и только в тех случаях, когда в них имеются уплотненные пучки мышечных волокон и болезненные ТТ. Взаимное расположение этих мышц описано в ряде работ [6, 30, 41].
Седалищно-пещеристая мышца и ТТ в ней лучше определяются при влагалищном исследовании. Седалищно-пещеристая мышца залегает почти на всем протяжении рядом с промежностным краем лобковой кости под лобковым сочленением. При влагалищном исследовании уплотненные пучки мышечных волокон обнаруживают путем пинцетной пальпации у края лобковой кости посередине влагалища перпендикулярно ходу мышечных волокон.
Как и у мужчин, поверхностная поперечная мышца промежности с каждой стороны заполняет пространство между сухожильным центром промежности посередине и бугристостью седалищной кости сбоку. Пальпацию следует проводить перпендикулярно направлению волокон, а чтобы легче было обнаружить уплотненные пучки, мышца должна быть слегка натянута.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Данных, свидетельствующих об ущемлении/сдавлении каких-либо нервов этими мышцами, нет. Однако теоретически возможность ущемления нервов в малом седалищном отверстии по аналогии с компрессией седалищного нерва в большом седалищном отверстии, обсуждаемой в главе 10 этого тома, существует. Малое седалищное отверстие имеет жесткие, неподатливые края; седалищную кость с одной стороны и мощные связки — крестцово-бугорную и крестцово-остистую — с другой. Так как эти связки сливаются друг с другом в месте их пересечения [25], то при полном заполнении отверстия не остается резервного места для устранения давления. Через это отверстие проходят срамной нерв, внутренние срамные сосуды, а также внутренняя запирательная мышца с ее сухожилием. В этом месте запирательная мышца почти полностью переходит в сухожилие, однако в то же время остается достаточно мышечных волокон, чтобы пережать срамные сосуды и нерв, если в мышце возникнут ТТ и она сократится с увеличением поперечных размеров. О такой возможности не следует забывать при наличии необъяснимых болей и парестезий в промежности.
11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ
Миофасциальные ТТ в мышцах промежности (т. е. луковично-губчатой, седалищно-пещеристой мышцах и поперечных мышцах промежности) могут проявляться в виде синдромов отдельных мышц. С другой стороны, мышцы тазового дна (например, сфинктер заднего прохода, мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца), как правило, поражаются сочетанно. Повышение напряжения мышцы, поднимающей задний проход, часто сочетается с повышением напряжения большой ягодичной мышцы [58, 60].
Внутренняя запирательная и грушевидная мышцы относятся к нижней конечности, и поэтому ТТ образуются одновременно в обеих этих мышцах, а также в других мышцах, вращающих бедро в тазобедренном суставе (например, в близнецовых и наружной запирательной мышцах, а также в квадратной мышце бедра).
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Периодическое охлаждение и растягивание не показаны при лечении ТТ во внутритазовых мышцах. При синдромах поражения этих мышц эффективны другие методики, такие как массаж, растягивание, постизометрическая релаксация, импульсная гальванизация высокого напряжения, ультразвук и коррекция патологических поз.
Массаж
Thiele [95] опубликовал классическое иллюстрированное описание исследования и лечения при помощи массажа через прямую кишку мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцы. Он рекомендовал проводить массаж по ходу мышечных волокон от начала до места их прикрепления, выполняя движения, напоминающие затачивание опасной бритвы, прилагая максимальные усилия, которые может выдержать больной, преодолевая умеренную болезненность. Следует попросить бального потужиться во время массажа, чтобы эти мышцы расслабились. Массирующие движения необходимо повторить 10–15 раз с каждой стороны. Это лечение необходимо проводить ежедневно в течение 5–6 дней. Один или два сеанса массажа в неделю не дают необходимого эффекта. Из 223 больных с кокцигодинией, которым провели такое лечение, полностью выздоровели 64 %, а заметное улучшение отметили 27 % [95].
Malbohan и соавт. также описали положительный эффект массажа этих двух мышц при лечении около 1500 человек с болями в нижних отделах спины, обусловленными спазмом копчиковой мышцы [64]. Cooper [33] отметил исчезновение болей при использовании техники массажа по Thiele у 81 % из 62 больных с кокцигодинией. Однако при строгом соблюдении инструкций относительно правильной позы при сидении улучшение отметили еще большее число из других 28 больных. Grant и соавт. [47] обнаружили, что 2–3 сеанса массажа мышцы, поднимающей задний проход, с интервалом в 2–3 нед в сочетании с тепловыми процедурами и приемом диазепама привели к хорошим результатам у 63 % больных с синдромом поднимающих мышц.
При лечении сочетанных миофасциальных ТТ весьма эффективен глубокий поглаживающий массаж. Он может вызывать болезненные ощущения, однако помогает в тех случаях, когда другие методы лечения оказываются неэффективными. При обнаружении уплотненного мышечного пучка с ТТ необходимо правильно расположить палец строго на источнике болевых ощущений и оказывать воздействия, пока не наступит облегчение.
Растягивание
Два автора описали лечение мышцы, поднимающей задний проход, при помощи растягивания, назвав этот способ «растягиванием спазмированных мышц» [62] и «смещением копчика кзади» [64]. Дорсальная мобилизация копчика для растягивания мышцы, поднимающей задний проход, может использоваться в качестве составной части процедуры массажа.
Более сложной техникой растягивания является постизометрическая релаксация.
Постизометрическая релаксация
Принципы постизометрической релаксации (или сокращения — расслабления при умеренном рефлекторном усилении) обсуждаются в главе 2, разделе 3 этого тома. Lewit [58] описал и проиллюстрировал вариант этой методики у больных с кокцигодинией и чрезмерным напряжением мышцы, поднимающей задний проход, и большой ягодичной мышцы. Больной лежит на животе, повернув стопы кнаружи, что способствует частичному растяжению большой ягодичной мышцы. Врач становится на уровне бедер больного, скрещивает руки и кладет их на ягодицы больного на уровне заднепроходного отверстия, чтобы обеспечить изометрическое сопротивление. Больного просят слегка сжать ягодицы на 10 с, а затем расслабить их. Во время релаксации врач ощущает уменьшение исходного напряжения большой ягодичной мышцы. После того как весь цикл повторят 3–5 раз, наружная пальпация вентральной поверхности копчика становится более легко осуществимой и безболезненной. Пациент может проводить такие изометрические сокращения самостоятельно в домашних условиях. Часть большой ягодичной мышцы, прикрепляющаяся к копчику, с самого рождения отделена от остальной массы мышцы [97], что, по-видимому, и обусловливает эффективность постизометрической терапии этой части мышцы.
Malbofaan и соавт. [64] предложили комбинированную программу лечения болей в копчике. В дополнение к ранее описанным постизометрической релаксации и массажу мышцы, поднимающей задний проход, они использовали изометрическую релаксацию мышц, прикрепляющихся к копчику.
