and the abdom mal pelvic pam syndrome Am J Obstet Gynecot 149:536–543, 1984
91. Smith WT Levator spasm syndrome Minn Med 42:1076–1079, 1959
92. Sohn N, Weinstein MA, Robbins RD The levator syndrome and its treatment with high-voltage electrogalvamc stimulation Am J Surg 144:580–582, 1982
93. Swain R Oral clonidme for proctalgia fugax Gut 28:1039–1040, 1987
94. Thiele GH Coccygodyma and pam in the superior gluteal region JAMA 109:1211–1275, 1937
95. Thiele GH Coccygodyma cause and treatment Dis Colon Rectum 6:422–436, 1963
96. Thompson WG, Heaton KW Proctalgia fugax J R Coll Physicians Land 74:247–248, 1980
97. Tichy M Anatomical basis for relaxation of the muscles attached to the coccyx Manual Med 4:147–148, 1989
98. Travell JG and Simons DG Myofascial Pain and Dusfunction The Trigger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore, 1983
99. Ibid. (p 19)
100. Waters EG A consideration of the types and treatment of coccygodyma Am J Obstet Gyncecol 33:531–535, 1937
101. Weizman Z, Bmsztok M Proctalgia fugax in teenagers J Pediatr 114:813–814, 1989
102. Wright JF Inhaled solbutamol for proctalgia fugax Lancet 2:659–660, 1985
103. Wnght RR The levator am spasm syndrome Am J Proctol 6:477, 1969
Глава 7
Большая ягодичная мышца
«Возмездие пловцам»
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus) обладает большой массой и состоит преимущественно из волокон 1-го типа (медленно включающиеся). Эти волокна зависят преимущественно от окислительного метаболизма и действуют при длительных минимальных нагрузках. Масса большой ягодичной мышцы в несколько раз больше таковой средней и малой ягодичной мышц, вместе взятых Крупные размеры и анатомическая ориентация большой ягодичной мышцы у человека являются уникальными, мышца вносит значительный вклад в поддержание вертикального положения тела. Эволюционные изменения этой мышцы у приматов были связаны с ее отличительными способностями и формированием «праворукости» у человека. Отраженная боль от миофасциальных ТТ в большой ягодичной мышце проецируется в ягодицы, а в некоторых случаях выходит за их пределы. Анатомия: в проксимальном отделе мышца прикрепляется к заднему гребню подвздошной кости, а также к латеральным отделам крестца и копчика Дистально мышечные волокна прикрепляются к бедренно-большеберцовому тяжу широкой фасции бедра и к бедренной кости. Иннервация происходит от спинномозговых корешков L5, S1 и S2 через нижний ягодичный нерв. Функция большой ягодичной мышцы заключается в интенсивном разгибании в тазобедренном суставе при напряженной деятельности, требующей значительных усилий беге, прыганье, подъеме по ступенькам и вставании из положения сидя. Во время установки стопы при ходьбе большая ягодичная мышца ограничивает стремление к разгибанию в тазобедренном суставе и помогает восстановить равновесие тела при выдвинутой вперед стопе Эта мышца способствует поддержанию вертикального положения и помогает осуществить наружную ротацию в тазобедренном суставе. К симптомам ТТ в этой мышце относятся беспокойство и боль при длительном пребывании в положении сидя, усиление боли при подъеме в гору с наклоном туловища вперед, а также возникновение боли при плавании кролем. ТТ в большой ягодичной мышце отличаются от ТТ в средней ягодичных мышце по локализации, а от ТТ в малой ягодичной мышце по характеру распределения отраженной боли. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловлены непосредственной травмой мышцы при ударе, при подъеме в гору, во время сна в неудобной позе, а также резкой нагрузкой при падении или потере равновесия, вызывающих выраженное сокращение мышцы. При обследовании больного обычно отмечают характерную походку с уменьшением нагрузки на больную ногу, неспособность сидеть в течение длительного времени и ограничение сгибания ноги в тазобедренном суставе. Исследование миофасциальных триггерных точек проводят в положении больного лежа на боку, согнув пораженную ногу под прямым углом ТТ можно обнаружить в трех отделах мышцы, при этом отмечают четкую локальную судорожную реакцию. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем периодического охлаждения и растягивания в положении больного лежа на боку, при этом колено пораженной ноги плавно приводят к подмышечной области, проводя параллельные линии льдом или орошая хладагентом вниз от талии через ягодицу до середины бедра. Во время пассивного растягивания релаксацию усиливают посредством медленного ритмичного дыхания. По окончании процедуры обрабатываемую область согревают горячим влажным компрессом, и больной плавно выполняет активные движения, в которых участвует мышца, в полном объеме подвижности. При обкалывании миофасциальных триггерных точек дистально расположенные ТТ выявляют путем поверхностной пальпации. Каудальные ТТ фиксируют при помощи пинцетной пальпации. После обкалывания проводят периодическое охлаждение с растягиванием, а затем прикладывают горячий влажный компресс и выполняют полный объем активных движений. К корригирующим действиям относятся ограничение длительности пребывания в положении сидя 15—20-ю минутами, использование мягкого округлого валика, отверстие которого должно располагаться строго под бугристостью седалищной кости на пораженной стороне, а также подкладывание подушечки между коленями во время сна. Большое значение имеют самостоятельные упражнения на растягивание мышцы, которые усиливают постизометрической релаксацией и координированным дыханием. Эффективную ишемическую компрессию обеспечивает теннисный мячик, на который соответствующим образом ложится больной. Следует избегать перегрузки большой ягодичной мышцы, возникающей при длительных подъемах в гору или плавании кролем.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 7.1)
Рис. 7.1. Распределение отраженной боли (сплошной красный цвет и красные точки) от триггерных точек (X) в большой ягодичной мышце.
Триггерные точки локализуются:
а — в верхневнутренней части мышцы (ТТ1);
б — посередине нижнего отдела мышцы, покрывающего заднюю поверхность бугристости седалищной кости (ТТ2);
в — в наиболее нижневнутренней части мышцы (ТТ3);
г — локализация ТТ1 ТТ2 и ТТ3 в большой ягодичной мышце
Миофасциальные триггерные точки (ТТ) в большой ягодичной мышце отражают боль в области ягодицы. В очень редких случаях боли распространяются на значительное расстояние, что характерно для ТТ в наиболее глубоко расположенной малой ягодичной мышце (см. гл. 9) [74, 86].
Существуют три области локализации ТТ в большой ягодичной мышце. Характерное распределение болей, связанных с ТТ, было описано ранее [73, 75].
Миофасциальные ТТ в большой ягодичной мышце, локализующиеся около крестца в области, обозначенной ТТ, на рис. 7.1, а, отражают боль в область, расположенную в виде полукруга в непосредственной близости от ягодичной борозды. В верхней части этой области располагается крестцово-подвздошный сустав. Зона боли, распространяющейся вдоль ягодичной складки и несколько выше нее, может охватывать прилегающую заднюю поверхность бедра. Относительно области ТТ, в большой ягодичной мышце Kelly [44] отметил, что поражение мышцы в крестцово-подвздошной области вызывало боли в нижней части
