обычно выявляют ТТ в большой ягодичной мышце. О наличии ТТ свидетельствует выявление уплотненных пучков мышечных волокон и локальных судорожных реакций.
Большая ягодичная мышца относится к мышцам, прикрепляющимся к копчику, и ТТ в ней Moiyr развиться при смещении крестцово-подвздошного сустава [95]. Недавно Gitelman [31] подтвердил это предположение, отметив повышение тонуса мышцы при фиксации крестцово-подвздошного сустава. Такое асимметричное напряжение с мощным рычагом в области крестца будет способствовать смещению сустава до тех пор, пока не прекратится напряжение мышцы.
Боли, отраженные от поясничных межпозвоночных суставов, описаны и проиллюстрированы в главе 3, разделах 1 и 2.
Другое заболевание, фиброз поверхностной пояснично-крестцовой фасции, было описано Dittrich [14]. Поясничная фасция служит в качестве апоневроза, к которому прикрепляются широчайшая мышца спины и большая ягодичная мышца. Причиной фиброза считают разрыв фасции вследствие чрезмерного мышечного напряжения. Рекомендуется проведение резекции соединительной ткани в месте болезненности. Эффект хирургического лечения объясняли денервацией образований фасции, служащих источником боли. Если такое состояние действительно возникает, оно может быть обусловлено стойким напряжением сухожильных прикреплений уплотненных мышечных пучков, связанных с миофасциальными ТТ. Если это соответствует действительности, инактивация ТТ может быть наиболее простым и эффективным способом лечения.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Активация триггерных точек
Миофасциальные ТТ в большой ягодичной мышце часто активируются при резкой нагрузке, возникающей при падении или потере равновесия. Вероятность активации ТТ особенно высока в тех случаях, когда мышца подвергается резкому сокращению с удлинением при попытке предотвратить падение. ТТ могут также возникнуть в результате непосредственного ушиба мышцы при падении назад на низкую деревянную ограду.
К избыточной нагрузке на мышцу может привести длительное восхождение на гору, если туловище наклонено вперед.
Сон на боку с резко согнутой ногой, расположенной сверху, может вызвать перерастяжение большой ягодичной мышцы и активацию ТТ. Эти активные ТТ могут спровоцировать отраженную боль, нарушающую сон. С другой стороны, сон на спине с выпрямленными ногами способствует укорочению мышцы, что будет обусловливать активацию латентных ТТ при длительной нагрузке. Корригирующие действия обсуждаются в конце этой главы.
Другой известной и устранимой причиной активации латентных ТТ в большой ягодичной мышце является введение в ягодичную область препаратов, обладающих раздражающим действием [86]. Будучи расположена наиболее поверхностно, большая ягодичная мышца чаще всего подвергается различным инъекциям. Перед проведением инъекций следует исключить наличие ТТ и избегать введения препарата в какие бы то ни было уплотненные участки мышцы. Введение лекарственных препаратов вместе с аналогичным объемом 2 % раствора новокаина может предотвратить активацию латентных ТТ при случайном попадании препарата в область мышцы, содержащую ТТ.
Длительное существование триггерных точек
Обусловить длительное существование миофасциальных ТТ в большой ягодичной мышце может плавание кролем, при котором возникает переразгибание в поясничном отделе позвоночника в сочетании со сгибанием в тазобедренном суставе. Такое мощное сокращение с укорочением большой ягодичной мышцы и нижних околопозвоночных мышц-разгибателей может привести к активации и длительному сохранению ТТ в этих мышцах. Аналогичной нагрузкой на большую ягодичную мышцу служат общеукрепляющие физические упражнения (подъемы ног), которые приводят к переразгибанию в пояснице и тазобедренном суставе как в положении стоя, так и лежа на животе. Длительному сохранению ТТ в большой ягодичной мышце способствуют также некоторые повторные движения, например частые наклоны и подъемы при поднимании ребенка из детского манежа.
Длительное нахождение в положении сидя также нежелательно, особенно в тех случаях, когда человек частично открывается назад с выпрямленными коленями, что вызывает компрессию ТТ в большой ягодичной мышце и ограничение кровотока в ней.
Перегрузку большой ягодичной мышцы и длительное существование в ней ТТ может вызывать наклон головы вперед с кифозом грудного отдела позвоночника в положении стоя, при котором усиливается сгибание в тазобедренных суставах.
Сохранению ТТ в горизонтальных волокнах большой ягодичной мышцы способствует укорочение первой плюсневой кости (деформация стопы Morton) [74]. Такой вариант строения стопы часто вызывает внутреннюю ротацию в тазобедренном суставе в фазу постановки стопы при ходьбе, и этому движению препятствуют горизонтальные волокна большой ягодичной мышцы. Корригирующая подкладка в обувь под головку короткой первой плюсневой кости (описываемая в гл. 20) приводит к устранению внутренней ротации и уменьшает раздражение ТТ в нижнезадних волокнах мышцы.
Неблагоприятное воздействие на ТТ может оказывать ношение бумажника в заднем кармане брюк, так как при сидении бумажник давит на мышцу. Возникающие в результате этого боли в нижних отделах спины и ягодице могут быть ложно объяснены компрессией нерва и называются «ишиалгией заднего кармана» [33]. Отличительным признаком болей, отраженных от ТТ в большой ягодичной мышце, является то, что они не распространяются полностью на всем протяжении седалищного нерва.
Несмотря на то что уменьшение размеров одной половины таза само по себе не вызывает сохранения на длительное время ТТ в большой ягодичной мышце, коррекция такой асимметрии, приводящая к разгрузке других мышц, может способствовать усилению активности ТТ в большой ягодичной мышце. В положении сидя больной может не переносить давления твердой подкладки, помещенной под ягодичную мышцу, в которой имеются активные ТТ. Больные с ТТ в большой ягодичной мышце обычно предпочитают, чтобы давление распределялось вокруг бугристости седалищной кости, а не сосредоточивалось на ней, как это бывает при компрессии ТТ в этой области при помещении подкладки под уменьшенную половину таза.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Важную информацию можно получить при обследовании больного в положении сидя или во время ходьбы. При наличии активных миофасциальных ТТ в большой ягодичной мышце отмечается характерная походка, при которой больной щадит ногу на стороне пораженной мышцы и старается больше опираться на противоположную ногу. В положении сидя больные постоянно ерзают, чтобы уменьшить давление на ТТ в большой ягодичной мышце.
Большую ягодичную мышцу исследуют в положении лежа на спине, согнув ноги в коленных и повернув кнутри в тазобедренных суставах. В норме при полном объеме движений бедра должны быть плотно прижаты к груди. Большая ягодичная мышца может снизить этот объем максимум на 35°.
Как было отмечено Kelly [43], пальпация мест прикрепления мышцы и костных выступов часто позволяет выявить болезненность в зонах отраженной боли. Болезненность в области мышечно-сухожильного соединения и ниже гребня подвздошной кости может возникать под влиянием длительного напряжения, приводящего к появлению уплотненных пучков мышечных волокон и ТТ, и, таким образом, быть отраженной от этих ТТ.
Хотя обычная попытка дотянуться руками до стоп при наклоне вперед с выпрямленными в коленях ногами считается хорошей пробой для оценки состояния мышц — сгибателей голени, ограничение этих движений может отмечаться и при ТТ в большой ягодичной мышце. Дифференцировать поражение этих мышц друг от друга можно при наклоне вперед с согнуты коленями, производимом сидя
