В России до 70 % больных раком предстательной железы обращаются к врачу при наличии третьей-четвертой стадии заболевания, когда уже имеются метастазы. Основным симптомом, заставляющим больного обращаться к врачу, являются боли, которые появляются при метастазах в кости. Локализация болей обычно соответствует расположению метастазов, за исключением конечностей, где боли могут иметь проводниковый характер за счет сдавливания корешков спинномозговых нервов. Эти боли имеют тенденцию постепенно усиливаться. У некоторых больных клинические проявления заболевания определяются метастазами в лимфатические узлы. Так, поражение подвздошных и паховых лимфатических узлов приводит к лимфостазу (застою лимфы) и развитию отеков нижних конечностей, болям в паховых областях. По мере прогрессирования опухолевого процесса состояние больного ухудшается, развиваются кахексия[14], анемия, кровотечения из мочевого пузыря.
Обследование больного
О методах обследования патологии предстательной железы говорилось достаточно подробно, но данное заболевание имеет свои особенности, поэтому остановимся на нем отдельно.
По-прежнему (как и всегда) используется пальцевое исследование прямой кишки. Так как две трети объема железы располагается между уретрой и передней стенкой прямой кишки, то можно оценить ее большую часть. К тому же раковые узлы обычно располагаются в наружных отделах простаты и отличаются значительной плотностью. Это самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики рака предстательной железы, который позволяет определить увеличение размеров, изменение консистенции, наличие плотных узлов, асимметрии, нарушение подвижности. Пальпируемый неподвижный опухолевый инфильтрат или прорастание в кишку говорят о далеко зашедшем опухолевом процессе. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с доброкачественной гиперплазией (ДГПЖ), камнями предстательной железы, простатитом, флеболитами, опухолями прямой кишки. Отметим, что в среднем только в одной трети случаев наличия пальпируемых узлов в предстательной железе впоследствии подтверждается рак при гистологическом обследовании. Точность диагностики рака простаты при ректальном пальцевом исследовании составляет 30–50 %.
Благодаря ультразвуковому исследованию можно получить новые данные об опухоли. Кроме привычного надлобкового доступа через мочевой пузырь используют трансректальный путь с помощью специального датчика, позволяющего «заглянуть» в простату. Это дает возможность определить, располагается ли опухоль в пределах железы, достигла ли ее капсулы или вышла за ее пределы, инфильтрируя стенки семенных пузырьков, мочевого пузыря, прямой кишки или лимфатических узлов, что, естественно, позволяет уточнить стадию заболевания. Современные трансректальные ультразвуковые датчики позволяют прицельно взять биопсию из измененного участка железы. Но, даже имея современные аппараты с хорошей разрешающей способностью, допускается определенный процент ошибок, когда трудно отличить злокачественную опухоль от доброкачественной или рубцов после воспалительного процесса. К сожалению, около половины узлов рака предстательной железы размерами более 1 см не видны при этом исследовании.
Длительное время ученые ищут новые методы диагностики раковых опухолей. Определенным прорывом можно считать метод определения простатоспецифического антигена (ПСА) в крови. ПСА представляет собой белок (гликопротеин), выделенный из ткани предстательной железы человека. Приводим примерные нормативные показатели ПСА в зависимости от возраста: 40–49 лет — 0–2,5 нг/мл, 50–59 лет — 0–3,5 нг/мл, 60–69 лет — 0–4,5 нг/мл, 70–79 лет — 0–6,5 нг/мл. Он может быть несколько повышен при воспалительных заболеваниях и аденоме предстательной железы. Но отмечается отчетливое повышение уровня ПСА именно при злокачественном новообразовании органа. Определение уровня ПСА используется не только в диагностических целях, но и для контроля за ходом развития процесса после лечения. Если после определенного спокойного периода по окончании лечения вновь повышается уровень ПСА, необходимо искать рецидив заболевания или метастазы.
Применение определения ПСА значительно изменило структуру заболеваемости в сторону ранней диагностики и выявления локальных форм рака предстательной железы. Тем не менее чувствительность метода недостаточна для определения скрытого рака латентного, фокального рака простаты, при котором в 20–40 % случаев отмечается нормальная концентрация ПСА в сыворотке крови. В то же время этот показатель при запущенных стадиях заболевания бывает положительным почти в 100 % случаев. Увеличение уровня ПСЛ выше 20 нг/мл является высокоспецифичным даже при нормальных показателях ректального пальцевого исследования и является показанием к биопсии. Существуют различные методики интерпретации результатов исследования, которые важны для специалистов.
Более надежным методом диагностики является изучение тканей предстательной железы, то есть тонких срезов тканей железы в подозрительных местах, выявленных при пальцевом исследовании и УЗИ. И это важно, так как далеко не каждый найденный при пальпации узел простаты должен быть раком. Но без уточнения диагноза дальнейшее лечение невозможно. Для этого существует два метода биопсии. В одном случае отсасываются единичные клетки или их группы, а в другом берут маленький цилиндрический кусочек ткани. Это исследование безболезненно, так как проводится при обязательной анестезии тонкой стерильной иглой. Эти ткани подвергаются химической обработке и окраске для микроскопической оценки или цитологического исследования.
Специалист-патолог может выявить характер строения клеток, найти злокачественные изменения. Важно уточнить тип клеток и степень их дифференциации. Чем меньше схожесть клеток опухоли с нормальными клетками простаты, тем неблагоприятнее тип раковых клеток. Выраженная недифференцированность клеток говорит о значительной степени злокачественности опухоли.
Многие пациенты, основываясь на слухах, считают, что биопсия благоприятствует росту раковой опухоли и распространению метастазов. Надо отметить, что это вполне соответствует истине при раке почек, яичка, кожи, которые дают особенно быстрый рост. При раке предстательной железы злокачественные клетки растут медленно, и это страх необоснованный. Научные исследования показали, что биопсия не ухудшает стадию заболевания и не ведет к распространению опухоли.
Прежде чем приступают к лечению первичной опухоли, уточняют размеры и соотношение новообразования с окружающими тканями. Важно знать о наличии и расположении метастазов. Для этого проводят обследование мочевыводящих путей (почек, мочеточников, мочевого пузыря). Обычно с этой целью используют УЗИ и выделительную (экскреторную) урографию.
При подозрении на метастазы производят скелетную сцин-тиграфию и рентген костей. В первом случае в вену вводится специальное вещество, которое, попадая в метастазы костей, делает их видимыми при исследовании (разновидность радиоизотопного исследования). Поскольку этот метод показывает и другие изменения (переломы, воспаления и т. д.), необходимо в сомнительных случаях сделать рентгенографию костей. Для выявления метастазов в легких показана рентгенография грудной клетки.
Полезными для исследования предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря, почек и печени могут быть компьютерная и ядерно-магнитная томография. Уретроцистоскопия (исследование мочевого пузыря и уретры) позволяет выявить раковые сужения уретры и поражение шейки мочевого пузыря. Целесообразно проводить это исследование под местной анестезией или легким наркозом, комбинируя с использованием «внутреннего» УЗИ. С помощью такого ультразвукового зонда удается получить дополнительную информацию о предстательной железе и семенных пузырьках. Важным диагностическим методом является лимфография, которую делают, используя контрастное вещество, чтобы получить четкую картину лимфоузлов. Однако ни этот метод, ни более сложные исследования не всегда позволяют решить вопрос о наличии метастазов. На ранних стадиях рака это сможет сделать хирург во время операции. Мы не станем давать оценку возможным методам диагностики, что связано с конкретными условиями лечебных учреждений, где наблюдаются пациенты. Но знать круг возможных предстоящих исследований необходимо, чтобы подготовиться психологически к возможно длинному пути к точному диагнозу.
Таким образом, используемые кроме биопсии и ПСА важнейшие методы исследований для выявления рака предстательной железы и метастазов можно разделить на три группы:
