микробиом и о селекции антибиотикорезистентных суперпатогенов.
Но когда ты у постели страдающего больного, и предыдущий опыт подсказывает из подсознания, что антибиотик, скорее всего, поможет, а негативные последствия описываются некоей неблизкой вероятностью, то накатанный путь клинического мышления услужливо подсказывает достойное оправдание назначению антибиотиков в виде «присоединившейся бактериальной инфекции». Даже в отсутствие достоверных микробиологических подтверждений. И пусть это звучит довольно еретически, из приведенных выше результатов исследований нельзя сказать, что врачи в подобных клинических ситуациях абсолютно неправы. Вирусная инфекция, как можно видеть, «въезжает» в ткани на плечах нормальной, и гораздо реже, как ни странно, патогенной микрофлоры, создавшей или показавшей вирусам места «микроуязвимостей» на слизистых, а затем расшатанные вирусной инфекцией ткани становятся широкими входными воротами инфекции бактериальной, чаще уже условно-патогенной, оппортунистической.
Моментом истины в каком-то смысле стала эпидемия COVID-19. Здесь в отличие от банальной респираторной инфекции каждый случай воспринимается врачом как потенциально смертельный, а решения приходится принимать в условиях сверхстрессовой нагрузки. В отсутствие проверенных временем стандартов лечения те решения, которые быстро и наглядно подтверждаются практикой, обретают огромное значение. Несмотря на то что для коронавируса SARS-CoV-2 напрямую не продемонстрировано участие микрофлоры в механизме его проникновения внутрь эпителия дыхательных путей и легочных альвеол, вероятность такого содействия может быть весьма большая. И вероятность «стандартного» присоединения бактериальной или грибковой суперинфекции в любом случае более чем велика. Соответственно, вопрос назначения антибиотиков в терапии острой коронавирусной инфекции быстро вышел на передний план. В практическом отношении эффективность их назначения у наиболее тяжелых больных признается более или менее явно, хотя публикации в авторитетных медицинских журналах крайне осторожны в этом направлении. Так, расширенный голландский экспертный совет по разработке обоснованных рекомендаций по применению антибиотиков у госпитализированных больных с возможным или подтвержденным COVID-19 смог вынести, по сути, только две рекомендации «высокой силы» и «высокого качества подтверждения» (Sieswerda E. et al., 2020):
1) прикладывать максимум усилий для бактериологического подтверждения суперинфекции и в случае достоверного ее отсутствия немедленно отменять антибиотики;
2) строго следовать локальным и/или национальным методическим рекомендациям по лечению больных COVID-19 с подозрением на вторичную бактериальную инфекцию.
Национальные же рекомендации и, соответственно, практики назначения антибиотиков при коронавирусной инфекции достаточно разнятся. В Китае, согласно расширенным мультицентровым исследованиям, до 70 % госпитализированных больных получали антибиотики, а в некоторых клиниках Цзянсу и Уханя – почти 100 %. В западных странах госпитализированным больным антибиотики автоматически прописывали от практически 100 % случаев в США до 46 % в Словении (Beovic B. et al., 2020).
По мнению Кейт Клугман и Ами Сары Гинзбург из Центра клинических исследований Университета штата Вашингтон, в случае тяжелых госпитализированных больных с COVID-19 и неясным диагнозом бактериальной суперинфекции врачи приобретают большее право на ошибку при назначении антибиотиков, а общая приверженность установленным стандартам назначения антибиотиков для ковидных больных снижается (Ginsburg A. S. and Klugman K. P., 2020).
Такая эффективность антибиотиков (весьма похоже, что статистически гораздо более «скрытая») при коронавирусной и, вероятно, других респираторных инфекциях позволяет называть бактерии не суперинфекцией («наслаивающейся» инфекцией), а коинфекцией («совместной» инфекцией) или «пред-инфекцией» в очень многих случаях вирусных заболеваний.
Вряд ли ведущий вирусный инфекционный агент жестко связан с определенным бактериальным подельником. Скорее вирусная система, как более совершенный «вычислитель», использует определенные типы микробиомного контекста (или паттерна) организма в участке проникновения. Даже в противоречивом взаимодействии патогенных вирусов и нормального микробиома содействие сопротивлению макроорганизма вирусам оказывают только отдельные виды бактерий. Для развития же полноценной вирусной инфекции необходима вся целостная интактная система нормального локального микробиома, как предполагается по крайней мере для ряда возбудителей, например ротавирусов, где развитие вирусной инфекции результативно предотвращается антибиотиками (Harris V. C. et al., 2018, Uchiyama R. et al., 2014). Обратная ситуация – коинфекционность вирусного или другого мобильного генетического элемента при бактериальной инфекции – гораздо более наглядна и будет далее отдельно разобрана на примере классического эпидемического бактериального заболевания – холеры (БОН: глава XIV). В целом можно отметить, что значительная, если не основная доля факторов патогенности бактерий сохраняется и передается именно с помощью мобильных генетических элементов. В этом случае связка патогенной бактерии и мобильного генетического элемента оказывается более определенной и стабильной, хотя и не абсолютной.
Данные рассуждения не служат оправданием или тем более рекомендацией к применению антибиотиков при всех вирусных инфекциях (где более перспективными направлениями разрыва патогенетической связки бактерий и вирусов представляются совершенно иные направления), но являются лишь попыткой более широкого рассмотрения общего контекста использования антибиотиков в современном мире.
С одной стороны, широта использования антибиотиков в развитых странах поражает. Косвенным показателем ее размеров может быть просто взрывной рост концентрации антибиотиков в окружающей среде некоторых регионов, что позволяет говорить о ее «антибиотиковом загрязнении» (Kraemer S. A., Ramachandran A. and Perron G. G., 2019). Загрязнение, в свою очередь, способствует распространению генов антибиотикорезистентности вообще в глобальной микрофлоре, подлинные масштабы и значение которого еще предстоит оценить. С другой стороны, в мире до сих пор больше людей погибает от отсутствия доступа к антибиотикам, чем от антибиотикорезистентных бактерий, как указывается в официальной публикации американского Центра по динамике, экономике и политике в отношении заболеваний (Center for Diseases Dynamics, Economics and Policy, CDDEP, Frost I., 2019).
В ней называются по меньшей мере три глобальных барьера, устранение или снижение которых поможет как расширить доступ к оправданному применению антибиотиков, так и косвенно ограничить неоправданное.
1. Недостаточные усилия по разработке новых лекарств антибактериальной направленности, трудности с их выходом на рынок и неадекватное сопровождение вывода на рынок, что ведет к нерациональному выбору и использованию антибиотиков.
2. Недоступность антибиотиков для многих людей в странах с низким и средним душевым доходом вместе с недостаточностью государственного финансирования здравоохранения.
3. Слабые системы здравоохранения, ненадежные цепи поставок и недостаточный контроль качества не обеспечивают достаточную доступность антибиотиков нуждающимся пациентам.
Совершено ясно, что устранение или снижение этих барьеров возможно только в случаях согласованных действий государственных регулирующих органов, фармацевтического бизнеса и неправительственных общественных организаций. Хотя отдельные небольшие шаги, например введение единой системы записей о всех использованных антибиотиках для каждого жителя страны, аналогично записям о проведенных прививках, могут быть реализованы и в рамках текущей самостоятельной деятельности органов здравоохранения.
Гигиеническая теория
Если идти к еще большему обобщению проблемы, то следует анализировать и глобальное расширение использования вообще антибактериальных средств, рассматривая в первую очередь даже не антибиотики, а самые различные дезинфектанты. Наиболее известным подходом к рассмотрению этой проблемы можно назвать «гигиеническую теорию».
Прошедшие 2020 и 2021 «ковидные» годы можно будет считать моментом истины для этой теории, наиболее показательными в отношении ее
