усугубляют состояние больного, сводя на нет попытки справиться с расстройством. Но для решения основных проблем «пограничников» – черно-белого восприятия мира, эмоциональных «качелей», слабого самоконтроля и сложностей с самоидентификацией – чаще всего обращаются к помощи психотерапевтов.
Сегодня наиболее эффективными считаются диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) и терапия, основанная на ментализации. ДПТ – одна из форм когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), о которой мы уже неоднократно говорили и которая на сегодняшний день имеет наилучшую доказательную базу по лечению разных расстройств из всех видов психотерапии. Диалектическо-поведенческий метод объединяет типичные элементы КПТ – пациента учат осознавать вредные шаблоны поведения и заменять их на что-то более продуктивное – с упражнениями, которые помогают больным принимать и собственную индивидуальность, и личность других людей. Это очень важно для «пограничников», которые часто мечутся, обвиняя во всех смертных грехах то себя самого, то окружающих.
Терапия, основанная на работе с ментализацией, помогает пациентам с пограничным расстройством научиться понимать чувства других. В результате больные перестают приписывать окружающим надуманные мотивы и лучше находят общий язык с близкими – а это одна из самых важных задач для «пограничника». Специалисты по этому виду терапии исходят из того, что первым делом нужно сформировать у больного более четкие представления о собственной личности и ее границах, о том, где заканчиваются желания, мнения и эмоции пациента и начинаются желания, мнения и эмоции других людей. Эти задачи тесно связаны с «моделью психического», о которой мы говорили в главе 6, – способностью отделять собственные знания и переживания от чужих. При всей своей обостренной реакции на внешний эмоциональный фон люди с пограничным расстройством не очень хорошие эмпаты, потому что им сложно встать на место другого человека (да и вообще представить себе, что может существовать другая точка зрения). Если эффективность когнитивно-поведенческой терапии была доказана неоднократно, то действенность терапии, основанной на ментализации, пока подтверждают лишь немногочисленные исследования[600], [601]. Также есть свидетельства того, что при пограничном расстройстве может помочь терапия, основанная на переносе (психодинамическая терапия, где взаимоотношения терапевта и клиента становятся моделью всех значимых отношений в жизни клиента и эту модель можно корректировать, создавая положительный опыт отношений), а также схема-терапия и системный тренинг эмоциональной предсказуемости (групповая терапия с участием родственников, друзей и других людей, состоящих в отношениях с пациентом)[602].
Резюме
● Пограничное расстройство – одно из расстройств личности. Оно формируется у человека с ранних лет, и его трудно отделить от характера индивида. Такие расстройства сложно лечить, и с ними нельзя справиться с помощью медикаментов, поэтому пациентам обычно прописывают курсы психотерапии.
● Люди с пограничным расстройством плохо понимают, кто они есть, где заканчиваются их собственные мысли и эмоции и начинаются психологические границы других людей. Поэтому они с трудом переносят одиночество и нуждаются в постоянном общении – чтобы «заимствовать» у окружающих убеждения, желания и способы поведения, с которыми им хотелось бы идентифицироваться.
● В отношениях такие пациенты тоже не достигают гармонии – они излишне эмоциональны, плохо контролируют раздражение и гнев и склонны то идеализировать близких (как партнеров, так и друзей и родственников), то разочаровываться в них. При этом у них слабо развита эмпатия, и они склонны приписывать окружающим надуманные мотивы. Из-за этого отношения могут стать мучительными для обеих сторон.
● Есть мнения, что от этого расстройства страдали Мэрилин Монро и Курт Кобейн, а также и киногерой Энакин Скайуокер.
● Как и в случае многих других расстройств, ПРЛ возникает в результате сочетания разных факторов – как генетических и биологических, так и психологических. При пограничном расстройстве в мозге происходят в том числе те же нарушения, что и при посттравматическом расстройстве, и существуют научные подтверждения того, что детские психологические травмы заметно повышают вероятность развития ПРЛ (как и других расстройств личности).
● К счастью, это не пожизненный приговор – многие пациенты добиваются ремиссии в течение шести лет.
● Самые перспективные виды психотерапии при ПРЛ – диалектико-поведенческая (форма когнитивно-поведенческой) и терапия, основанная на ментализации – то есть на способности понимать, что мысли, чувства и намерения других людей отличаются от твоих собственных.
Глава 11
Кажется, со мной что-то не так. Что делать?
Многие люди не обращаются за психиатрической, а иногда и психологической помощью из боязни получить клеймо на всю жизнь или потому, что просто не знают, к кому идти и чего ожидать от этого похода. Поэтому мы решили составить краткий справочник на случай, если кому-то из наших читателей понадобится помощь специалиста.
Прежде всего не все понимают разницу между психологами, психотерапевтами и психиатрами. Первое, что надо усвоить: у психолога нет медицинского образования, он не может выписывать лекарства и не владеет навыками психотерапии (если не получал дополнительного образования в этой сфере). К нему имеет смысл обращаться с какой-то конкретной проблемой, например кризисом среднего возраста или конфликтом в семье. Хороший специалист такого уровня поможет разобраться в отдельной ситуации или справиться с каким-то досадным, но не критичным для выживания «багом» в мышлении и поведении, но вряд ли имеет смысл рассчитывать на него, если у вас серьезная депрессия или панические атаки, – вам больше подходит психотерапевт. Психотерапевт по российскому законодательству – врач, который три года отработал психиатром, а потом прошел специальную переподготовку. Он может помочь как человеку, который долго не может оправиться от несчастной любви, так и больному с депрессией или расстройством личности. Такой специалист использует в лечении исключительно психотерапевтические методы (диапазон вариантов широчайший, но эффективными пока признаны только некоторые из них, – сейчас в плане доказательной базы наиболее убедительные результаты показывает когнитивно-поведенческая терапия) или только медикаментозные, а может сочетать их. В реальности психотерапевтами себя называют как врачи, так и выпускники психфаков, прошедшие переподготовку по психотерапии. Многие виды психотерапии могут оказаться полезными для здоровых людей (помогают понять себя и решить внутренние конфликты), но, если у вас психическое расстройство, рекомендуется в первую очередь использовать те виды психотерапии, которые проявили доказанную эффективность при данном расстройстве. Конечно, необходимо учитывать некоторые нюансы – там, где два живых человека устанавливают эмоциональный контакт, пусть даже согласно некоторому протоколу, с двойным слепым плацебо-контролируемым исследованием все становится непросто. И какие-то виды психотерапии технически сложнее проверить на эффективность. Но в целом «доказательный фильтр» скорее полезен, чем нет, потому что обещает более статистически вероятный результат. А вот если рекомендованный вид психотерапии не сработал, есть смысл экспериментировать с другими подходами.
Клинический психолог – это специалист, который не только компетентен в общей психологии, но и разбирается в психологических нюансах разных патологий. Часто работает
