Решающим этапом при лечении пульпита биологическими методами является воздействие на воспаленную пульпу.
По способу воздействия различают непрямое и прямое покрытие пульпы. Прямое осуществляется через вскрытую в одной точке полость зуба (случайное обнажение пульпы во время лечения глубокого кариеса, препаровки зуба под коронку, после удаления коронковой ее части — отсюда метод прямого и непрямого покрытия пульпы), непрямое — через слой околопульпарного дентина. Фармакотерапия пульпита в настоящее время осуществляется путем сочетанного воздействия нескольких препаратов, обладающих выраженными противовоспалительными, антиаллергическими, пластикостимулирующими свойствами.
Современная фармакология располагает группой противовоспалительных средств. Сюда входят вещества, действующие на микрофлору воспаленной пульпы (антибактериальные средства) и способствующие нормализации нарушенных обменных процессов в пульпе, в том числе клеточных микроструктур (ингибиторы протеолиза), основного вещества (препараты глюкозаминогликанов), аутоаллергии (средства десенсибилизирующего действия), иммунологической реактивности (иммунокорригирующие средства — нуклеинат натрия и др.), углеводно-белкового обмена (витамина С и Р), белкового обмена (мефенаминат натрия).
Из отечественных препаратов на основе гидроксида кальция используется кальмецин (рис. 7.10), цинк-эвгеноловая паста или их сочетание под повязку. В отсутствие болен через несколько дней после снятия повязки накладывают постоянную пломбу.
Двухэтапный метод лечения предусматривает наложение глюкокортико-антибиотиковой пасты (I этап) под повязку с последующей заменой ее через 3–7 дней пастой, обладающей одонтотропным действием — гидроксид кальция или цинкоксидэвгеноловую (II этап). В случае неэффективности лечения производят витальную экстирпацию.
Эффективность сохранения жизнеспособности всей пульпы при ее оценке минимум через 2 года зависит от возраста пациента, давности развития пульпита, пути распространения инфекции, тщательности получения объективных данных (рентгенологическое, электрометрическое, термометрическое, реодентографическое обследование) и, наконец, правильности проведения самого лечения. Сам по себе метод технически очень прост, но трудность выявления ранних стадий воспаления пульпы и связанные с этим ошибки в диагностике привели к тому, что метод используется очень редко.
Рис. 7.10. Наложение Са(ОН) при случайном обнажении пульпы (схема).
1 — пломба; 2 — прокладка; 3 — паста, 4 — Са(ОН)2
7.5.2. Витальная ампутация пульпы
Витальная ампутация пульпы (пульпотомия) откосится к биологическим методам, позволяющим сохранить жизнеспособной корневую пульпу.
Показаниями к витальной ампутации при остром пульпите являются острый серозно-гнойный очаговый пульпит, случайное обнажение пульпы, неэффективность биологического метода, хронический фиброзный пульпит. Частичное удаление пульпы производят также в зубах с несформированными корнями у детей.
Метод применяется для лечения больших и малых коренных зубов. После обработки дезинфицирующими растворами кариозной полости и соседних зубов экскаватором удаляют кариозный дентин, стерильными борами окончательно формируют полость (этот этап можно проводить турбинной бормашиной). Далее обычной бормашиной при 6000—10 000 об/мин удаляют свод полости зуба, коронковую пульпу и расширяют сужение в месте ее перехода в устье каналов. Затем обратноконусовидным бором формируют площадку в устьевой части камеры и одновременно проводят глубокую ампутацию (субтотальная резекция) пульпы. После тщательного гемостаза (губка, капрофер) вместе с опилками дентина накладывают кальмецин, цинк-эвгеноловую пасту под искусственный дентин. При отсутствии болей постоянную пломбу лучше наложить в отсроченные сроки — 3–4 нед (рис. 7.11—7.13).
Рис. 7.11. Наложение Са(ОН)2 при витальной ампутации пульпы (схема).
Рис. 7.12. Механизм действия Са(ОН)2 при частичной пульпотомии (схема).
ЗМ — зона метаплазии; ЗН — зона некроза; УТР — зона тканевой реакции.
Рис. 7.13. Витальный экстирпационно-ампутационный метод.
1 — ZnOE-паста (эндометазон и др.); 2 — Са(ОН)2-паста.
7.5.3. Хирургические методы
7.5.3.1. Витальная экстирпация пульпы
Витальная экстирпация пульпы (пульпэктомия) является наиболее распространенным в мировой практике методом лечения пульпита.
Показаниями в экстирпации пульпы являются следующие:
▲ любая форма воспаления пульпы;
▲ депульпация зубов по ортопедическим показаниям;
▲ депульпация зубов при пародонтите перед хирургическим вмешательством;
▲ воспаление корневой пульпы после витальной и девитальной ампутации.
Этапы лечения пульпита методом витальной экстирпации:
1. Обезболивание.
2. Препарирование кариозной полости с целью создания доступа к корневым каналам.
3. Вскрытие и разработка полости зуба.
4. Ампутация коронковой пульпы.
5. Расширение устьев корневых каналов.
6. Экстирпация корневой пульпы.
7. Исследование каналов (определение рабочей длины).
8. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов.
9. Высушивание корневых каналов.
10. Пломбирование корневых каналов.
11. Пломбирование зуба.
Обезболивание пульпы обеспечивается инфильтрационной, проводниковой, интралигаментарной анестезией, их сочетанием или реже — общим обезболиванием. В процессе удаления пульпы иногда следует прибегать к внутрипульпарной анестезии. Чаще других используется 2 % раствор лидокаина, ультракаина с вазоконстрикторами в карпульном варианте (шприц многоразового использования, карпула, игла одноразового использования).
▲ Препарирование кариозной полости (удаление патологически измененного дентина) проводят для создания доступа к корневым каналам. Для того чтобы ось корневого канала проходила через сформированную полость, в полостях III и V классов зуба следует препарировать с жевательной поверхности или режущего края. Работу проводят турбинными или высокооборотными бормашинами.
▲ Вскрытие и разработку полости проводят стерильными шаровидными или фиссурными борами. Снимают крышу и все навесы таким образом, чтобы стенки кариозной полости плавно переходили в стенки полости зуба.
▲ Ампутацию коронковой пульпы проводят бором или острым экскаватором.
▲ Расширение устьев корневых каналов осуществляют небольшим шаровидным бором или машинным каналорасширителем. Работу проводят осторожно со скоростью 800—1000 об/мин, поскольку высока опасность перфорации одной из стенок полости зуба.
▲ Экстирпацию коронковой пульпы проводят пульпэкстрактором, который вводят в устье канала, проводят вглубь до упора, затем его поворачивают на 2–3 оборота и извлекают из канала. В широких каналах можно использовать одновременно 2 пульпэкстрактора. Далеко не всегда удаленная пульпа имеет обескровленный вид и виден заостренный кончик, нередко она выходит по частям. В такой ситуации повторно вводят пульпэкстрактор или дриль (файл) типа К, однако во избежание травмы периодонта инструментами необходимо пользоваться с ограничителями, эндодонтической линейкой и таблицей с размерами длины зуба.
▲ Исследование каналов проводится путем их зондирования корневыми иглами, дрильборами и буравами с ограничителями. Точкой отсчета на коронке служит режущий край передних зубов или верхушка бугра жевательной поверхности больших и малых коренных зубов. Эту длину откладывают на эндодонтической линейке и оценивают по таблице длины зуба, внося необходимые коррективы в работу. Точную картину при исследовании (рабочая длина канала) получают с помощью апекслокатора или визиографа.
▲ Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов. Для подготовки канала к пломбированию ему придают воронкообразную форму, используя для этой цели дрильборы, буравы или рашпили.
Дрильбор — инструмент из высокопрочной и гибкой стали со спиральными режущими гранями, ручного или машинного вращения разной длины и толщины. Дрильбор предназначен для расширения корневых каналов.
Корневой рашпиль типа К, гибкий рашпиль типа F, использующиеся для расширения корневых каналов, изготовлены из гибкой стали, полученной по аэрокосмической технологии. Все инструменты имеют различные размеры и цветовое кодирование по параметрам международной организации стандартов.
Корневой бурав типа Hedstrum обладает высокой режущей эффективностью за счет изменения угла режущих граней. Этот инструмент используется для расширения и сглаживания стенок корневого канала, имеет международную систему кодирования номеров (ISO).
