Читаем без скачивания Энциклопедия клинической урологии - Роман Фомкин

Калибр просвета мочеиспускательного канала не везде одинаков. Измерение металлических слепков дало такие цифры: место соединения pars spongiosa и pars membranacea– 4,5 мм, наружное отверстие – 5,7 мм, середина pars prostatica – 11,3 мм, в области bulbus – 16,8 мм. Возможно, что семя перед выбрасыванием предварительно собирается в расширенной соответственно bulbus части канала. У взрослого можно считать максимальным для введения в канал катетер диаметром 10 мм.

Артерии мочеиспускательного канала происходят из ветвей a. pudenda interim. Разные отделы канала питаются из различных источников: pars prostatica – из ветвей а. гесtalis media и a. vesicalis inferior; pars membranacea – из a. rectalis inferior и a. perinealis; pars spongiosa – из a. pudenda interna. В васкуляризации стенок канала участвуют также a. dorsalis penis и a. profunda penis.

Венозная кровь оттекает к венам penis и к венам мочевого пузыря.

Лимфоотток происходит из pars prostatica к лимфатическим сосудам prostatae, из pars membranacea и pars spongiosa – к паховым узлам.

Иннервация осуществляется из nn. perinei и п. dorsalis penis (из п. pudendus), а также из вегетативного сплетения, plexus prostaticus.

Акт мочеиспускания осуществляется следующим образом: сокращающийся m. detrusor urinae выжимает мочу из мочевого пузыря, которая поступает в мочеиспускательный канал, открывающийся благодаря расслаблению своих сфинктеров: непроизвольного (m. sphincter vesicae) и произвольного.

У мужчин происходит также расслабление мышечной части предстательной железы, выполняющей функции третьего (непроизвольного) сфинктера. Закрытие мочевого пузыря происходит при расслаблении m. detrusor и сокращении названных сфинктеров.

В последнее время появились сведения о наличии четвертого сфинктера, расположенного ниже предстательной железы. Имеется и другой взгляд, согласно которому сфинктер мочевого пузыря не существует, а его роль выполняют у женщин вся уретра, а у мужчин – предстательная и перепончатая части мочеиспускательного канала, а также эластическая ткань, заложенная в стенках уретры.

Бульбоуретральные железы

Glandulae bulbourethrdles представляют собой две железки, каждая величиной с горошину, которые располагаются в толще diaphragma urogenitale над задним концом bulbus penis, кзади от pars membranacea urethrae. Выводной проток этих желез открывается в губчатую часть мочеиспускательного канала в области bulbus. Железы выделяют тягучую жидкость, которая защищает стенки мочеиспускательного канала от раздражения мочой.

Артерии к бульбоуретральным железам подходят из a. pudenda interna. Венозный отток происходит в вены bulbus и diaphragma urogenitale. Лимфатические сосуды идут к nodi lymphatici iliaci interni.

Иннервируются железы из п. pudendus.

Предстательная железа

Предстательная железа, prostata представляет собой меньшей частью железистый, большей частью мышечный орган, охватывающий начальную часть мужского мочеиспускательного канала. Как железа она выделяет секрет, составляющий важную часть спермы и стимулирующий спермин, а потому развивается ко времени полового созревания. Имеются указания и на наличие эндокринной функции железы. Как мышца она является непроизвольным сфинктером мочеиспускательного канала, препятствующим истечению мочи во время эякуляции, вследствие чего моча и сперма не смешиваются. До наступления половой зрелости является исключительно мышечным органом, а ко времени полового созревания (17 лет) становится и железой. Формой и величиной prostata напоминает каштан. В ней различают основание, basis prostatae, обращенное к мочевому пузырю, и верхушку, apex, примыкающую к diaphragma urogenitale. Передняя выпуклая поверхность железы, facies anterior, обращена к лобковому симфизу, от которого отделяется рыхлой клетчаткой и заложенным в ней венозным сплетением (plexus prostaticus); поверх этого сплетения лежат ligg. pubovesicalia. Задняя поверхность прилежит к прямой кишке, отделяясь от последней только пластинкой тазовой фасции (septum rectovesicale), поэтому ее можно прощупать на передней стенке прямой кишки пальцем, введенным per rectum. Urethra проходит через предстательную железу от ее основания к верхушке, располагаясь в срединной плоскости, ближе к передней поверхности железы, чем к задней.

Семявыбрасывающие протоки входят в железу на задней поверхности, направляются в толще ее вниз, медиально и кпереди и открываются в pars prostatica urethrae. Участок железы, расположенный между обоими ductus ejaculatorii и задней поверхностью urethrae, имеющий клиновидную форму, составляет средний отдел железы, isthmus prostatae (lobus medius). Остальную, большую, часть составляют lobi dexter et sinister, которые, однако, с поверхности не отграничены резко друг от друга.

Средняя доля представляет значительный хирургический интерес, так как, увеличиваясь при гипертрофии предстательной железы, может быть причиной расстройства мочеиспускания.

Наибольшим диаметром предстательной железы является поперечный (близ основания); он равен в среднем 3,5 см, переднезадний – 2 см, вертикальный – 3 см.

Prostata окружена фасциальными листками, происходящими за счет fascia pelvis и образующими вместилище, в котором находится венозное сплетение, plexus prostaticus.

Кнутри от фасциальной оболочки находится capsula prostatica, состоящая из гладкой мышечной и соединительной тканей. Ткань prostatae состоит из желез (parenchyma glandularae), погруженных в основу, состоящую главным образом из мышечной ткани, substantia muscularis; дольки ее состоят из тонких, слегка разветвленных трубочек, впадающих в duсtuli pwstatici (числом около 20–30), которые открываются на задней стенке предстательной части urethrae по сторонам от colliculus seminalis. Часть предстательной железы кпереди от проходящего через нее мочеиспускательного канала состоит почти исключительно из мышечной ткани.

Сосуды и нервы: prostata получает питание из аа. vesicales inferiores и аа. rectales mediae. Вены вступают в plexus vesicalis et prostaticus, из которого выносят кровь vv. vesicales inferiores; сосуды предстательной железы достигают полного развития лишь после наступления половой зрелости.

Лимфатические сосуды вливаются в узлы, расположенные в передних отделах полости таза.

Нервы происходят из plexus hypogastricus inferior.

Пути выведения семени в последовательном порядке: tubuli seminiferi recti, rete testis, ductuli efferentes, ductus epididymidis, ductus deferens, ductus ejaculatorius, pars prostatica urethrae и остальные части мочеиспускательного канала.

Глава 2. Симптоматика урологических заболеваний

Симптомы урологических заболеваний, т. е. болезней органов мочевой и мужской половой систем, разнообразны.

Комплекс симптомов урологических заболеваний можно разделить на пять групп:

1) боль;

2) расстройства мочеиспускания;

3) изменения в моче;

4) патологические выделения из мочеиспускательного канала и изменения в сперме;

5) изменения наружных половых органов у мужчин.

Боль

Боль при урологических заболеваниях может быть острой или тупой. Боль в поясничной области чаще характеризует заболевания почки, иррадиация ее в пах – заболевания мочеточника, боль в надлобковой области более характерна для болезней мочевого пузыря, в промежности – для заболеваний предстательной железы, семенных пузырьков. Характер болевых ощущений, их локализация и иррадиация, условия их возникновения имеют большое значение для правильной постановки диагноза. Дети старшего возраста указывают достаточно четко локализацию болей в поясничной области, по ходу мочеточника или в половых органах. Пациенты младшего возраста в большинстве своем не могут описать возникшие боли и проявляют их плачем, капризами. Локализуются боли чаще всего в области живота. Рецепторы, которые воспринимают болевые импульсы из почки, находятся во внутренней оболочке артерий, фиброзной оболочке почки и лоханке. Воспринятые раздражения проводятся по симпатическому нерву через аортально-почечные ганглии, чревный узел и преимущественно малый чревный нерв. Раздражения со стороны мочеточника передаются по симпатической системе и лишь из дистальной его части – по парасимпатической в аортально-почечные ганглии, овариальное (сперматическое), подчревное и тазовое нервные сплетения. Из верхней трети мочеточника боли проецируются в область чревья (мезогастрия) и подвздошную область, из средней трети мочеточника – в паховую область, из нижней трети – в половые органы. Из мочевого пузыря болевые импульсы поступают преимущественно от мочепузырного треугольника (треугольника Льетода, образуемого устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала) по соматическим нервам брюшной стенки, проекция болей – над симфизом. Болевые раздражения со стороны предстательной железы и заднего отдела мочеиспускательного канала передаются по сакральным нервам. Локализация боли – в промежности, прямой кишке. Боль из яичка передается по сакральным нервам, геникофеморальным нервам, тестикулярному сплетению. Такая обширная иннервация урологических органов создает возможность передачи раздражения и на другие органы, что вызывает иррадиирующие боли и вегетативные расстройства. Наиболее выраженным симптомом урологических заболеваний является почечная колика. В основе ее лежит острое нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие их острой окклюзии. При этом происходит резкое повышение внутри-лоханочного давления, которое воспринимается барорецепторами лоханки, передается в соответствующий сегмент спинного мозга, а затем в кору большого мозга, где трансформируется как боль. Спазм мускулатуры лоханки, чашечек или мочеточника еще больше повышает давление в мочевых путях над препятствием. Вследствие резкого повышения внутрилоханочного или внутричашечного давления наступает рефлекторный спазм сосудов почки (в первую очередь артерий), который увеличивает поток раздражений в спинной мозг и усиливает боль. Наступающий отек паренхимы почки ведет к увеличению органа и растяжению фиброзной капсулы, которая имеет большое количество рецепторов. Это еще больше усиливает поток болевых импульсов. Почечную колику чаще всего вызывают следующие причины: камни почки и верхних мочевых путей, скопление песка после камнедробления, отходящие с мочой конгломераты солей, внезапные резкие перегибы мочеточника, кровяные сгустки, скопления слизи, гнойные массы, аллергический отек мочеточника.