Читаем без скачивания Энциклопедия клинической урологии - Роман Фомкин

Боль начинается неожиданно в поясничной области и в подреберье, иррадиирует по ходу мочеточника в надлобковую и паховую области, в область наружных половых органов, на внутреннюю поверхность бедер, нередко сопровождается учащением мочеиспускания или болями в уретре. Эти признаки являются патогномоничными для почечной колики и могут указывать на то, что обтурация мочеточника наступила в его нижнем отделе. Почечной колике обычно сопутствуют тошнота, рвота, парез кишечника, позывы на дефекацию. Эти признаки обусловлены раздражением солнечного сплетения и брюшины вследствие тесной связи околопочечного и солнечного нервных сплетений. Характерно для почечной колики беспокойное поведение больного – он мечется, не находя успокоения ни в одном из принимаемых положений. Могут отмечаться изменения пульса, артериального давления, температуры тела больного, параметров крови, но эти изменения не являются постоянными. У большинства детей при обструктивном процессе в мочеточнике приступ боли продолжается не более 10–15 мин, реже 1–2 ч (в основном у старшей возрастной группы), нередко сопровождается учащенными позывами на мочеиспускание. У 30% детей приступ быстрее купируется после приема теплой ванны. Более постоянны изменения со стороны мочи. Однако на высоте почечной колики могут отсутствовать какие-либо изменения в анализе мочи, так как в этот период почка блокирована, и моча из мочеточника в мочевой пузырь не поступает. При ослаблении спазма мочеточника и проникновении мочи из пораженной почки в мочевой пузырь анализы мочи выявляют повышенное количество свежих эритроцитов, лейкоцитов, повышенное содержание белка, наличие солей. Таким образом, нормальный анализ мочи не исключает наличия почечной колики и требует проведения дальнейших диагностических мероприятий – хромоцистоскопии, обзорной рентгенографии мочевой системы и экскреторной урографии. Отсутствие функции почки на стороне боли является подтверждением почечной колики. У детей с перемежающимся гидронефрозом боли нередко также носят острый характер. В этот период подчас удается пальпировать увеличенную в размере почку. Болевой синдром кратковременный. Уменьшение боли сопровождается исчезновением увеличения почки. В связи со сходной локализацией болей почечную колику необходимо дифференцировать от острого аппендицита, печеночной колики, острого холецистита и панкреатита, прободной язвы желудка, кишечной непроходимости, тромбоза мезентериальных сосудов, острого воспаления придатков матки, внематочной беременности, перекрута кисты яичника, острого радикулита. При наличии резких болей в яичке и придатке необходимо отличать почечную колику от острого эпидидимита, острого орхита и перекрута семенного канатика. Тупые боли в области почки обычно встречаются при ее хронических заболеваниях. Чтобы показать проекцию этих болей, больной располагает руку таким образом, что большой палец помещается в поясничной области тотчас ниже XII ребра, а остальные пальцы этой же руки располагаются кпереди на переднебоковой стенке живота. Боль, возникающая в поясничной области во время мочеиспускания, является признаком забрасывания мочи из мочевого пузыря в лоханку почки (пузырно-лоханочный рефлюкс). Этот симптом чаще наблюдают у детей: при мочеиспускании ребенок плачет, захватывает рукой поясницу, несмотря на то что мочеиспускание свободное. По окончании мочеиспускания ребенок успокаивается. Вскоре он вновь ощущает позыв на мочеиспускание. И уже без боли выделяет еще небольшое количество мочи. В педиатрической практике интерпретации болей при урологических заболеваниях нередко сложны, так как дети, особенно раннего возраста, при заболеваниях почек и мочеточников не могут показать место болевых ощущений и обычно указывают на область пупка. Иногда почечная колика у детей может протекать с симптомами перитонита, и тогда их могут ошибочно подвергнуть операции. Для болей в области мочеточника любой интенсивности характерна их иррадиация сверху вниз: от поясничной области по правой или левой половине живота в сторону мочевого пузыря и половых органов. Боль в области мочевого пузыря может быть проявлением заболевания этого органа или носить отраженный характер при заболеваниях почки, мочеточника, предстательной железы, мочеиспускательного канала, женских половых органов, копчика. Поэтому если при боли в области мочевого пузыря не удается найти ее причину со стороны самого пузыря, то ее следует искать в указанных выше органах. При хронических заболеваниях в зависимости от степени поражения мочевого пузыря боль может быть постоянной, иногда с мучительными позывами на мочеиспускание; локализуется в области лобка либо в глубине малого таза. Боль может появляться или усиливаться в связи с актом мочеиспускания. В последнем случае она возникает либо перед началом мочеиспускания вследствие растяжения стенок мочевого пузыря, либо во время акта мочеиспускания, но чаще всего – в конце его. В последнем случае боль обусловлена острым воспалением мочевого пузыря. Боль, возникающая в области мочевого пузыря при движении и стихающая в покое, чаще всего обусловлена камнями в мочевом пузыре и объясняется изменением их положения в пузыре с травматизацией обычно воспаленной слизистой оболочки. Боль в области мочевого пузыря может быть обусловлена и задержкой мочеиспускания. При наличии хронической задержки мочеиспускания появляется ощущение тяжести внизу живота. При острой задержке мочеиспускания боль носит резкий, нестерпимый характер. Боль в мочевом пузыре у больных с нарушением акта мочеиспускания может возникнуть при воспалительных заболеваниях женских половых органов. У детей боль в мочевом пузыре чаще всего обусловлена поражением самого органа. Острые боли в большинстве случаев возникают при остром цистите и камнях в мочевом пузыре. Эти боли усиливаются в конце мочеиспускания. Дети, имеющие камни в мочевом пузыре, жалуются на боль в головке полового члена и перед мочеиспусканием сдавливают головку члена пальцами для уменьшения болевых ощущений. Боль в мочеиспускательном канале обычно вызвана воспалительным процессом, прохождением по просвету канала камня или солей. Боль появляется либо в начале мочеиспускания, либо в конце его, либо отмечается в течение всего акта. При остром уретрите боли бывают резкими и мучительными, при хроническом они менее сильны и воспринимаются как ощущение жжения. Боль может быть не связана с актом мочеиспускания и может носить постоянный характер – это обычно бывает при колликулите (т. е. воспалении семенного бугорка в заднем отделе мочеиспускательного канала). Боль при заболеваниях этого отдела уретры локализуется в промежности. При заболеваниях семенного бугорка боль может возникать или усиливаться в конце полового акта. Боль в области предстательной железы возникает при остром и хроническом простатите, камнях, раке предстательной железы, заболеваниях прямой кишки. При хронических воспалительных заболеваниях предстательной железы и семенных пузырьков (специфических и неспецифических) появляются постоянные ноющие боли в промежности, заднем проходе. Эти боли могут иррадиировать в яички, а при пальпации предстательной железы – в головку полового члена и надлобковую область. При остром простатите боли в промежности бывают резкими, усиливаясь при дефекации. При раке предстательной железы боли могут иррадиировать в крестец, поясницу и в бедра. Подобного рода боли могут быть и при костных метастазах рака предстательной железы. При болях в промежности, прямой кишке и заднем проходе важным диагностическим приемом является исследование прямой кишки пальцем, которое позволяет выявить болезненность при ощупывании предстательной железы и семенных пузырьков. При этом исследовании можно также установить причину болей в промежности, когда они зависят от воспаления куперовых (бульбоуретральных) желез, заболеваний копчика, полипов прямой кишки, парапроктита. Осмотр анального отверстия и ректороманоскопия позволяют исключить заболевания ануса и прямой кишки.

Боль в области наружных мужских половых органов ощущается в мошонке, иррадиирует по ходу семенного канатика в паховую и поясничную области. Острый воспалительный процесс в яичке и его придатке сопровождается весьма интенсивными болями, которые усиливаются при движении. Подобные боли возникают и при перекруте яичка и семенного канатика. При хронических заболеваниях наружных половых органов боли значительно слабее, иногда в виде ощущения тяжести в мошонке. Если при жалобах на боли в наружных половых органах объективных изменений в последних не обнаруживается, то следует исключить возможность иррадиации болей из предстательной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря, почек. Острые боли в половом члене могут возникнуть при разрыве кавернозных тел, переломе полового члена, воспалительном процессе кавернозных тел, головки полового члена, болезненном напряжении полового члена (приапизм). Ноющие боли и искривление полового члена отмечаются при фиброзной индурации полового члена (болезнь Пейрони).