ВПМО протекает бессимптомно, что может быть обусловлено локализацией вне головки ПЖ или сравнительно низкой степенью продукции муцина.
Диагностика
Трансабдоминальное УЗИ, по данным литературы, считается скрининговым методом исследования при обследовании пациентов с подозрением на ВПМО. Следует отметить, что использование трех-и четырехмерной реконструкции ультразвукового изображения значительно повышает диагностическую ценность УЗИ, позволяя более четко дифференцировать сосочковые выросты, а также пристеночные гипоэхогенные массы в просвете протока. При КТ и магнитно-резонансной томографии ВПМО может иметь веретенообразную форму при поражении ГПП (Вирсунгова протока) или выглядеть как гроздьевидное скопление кистозных структур при долевом и смешанных типах опухоли.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), особенно после введения секретина для расширения протоков ПЖ, может сравниться по точности с результатами классической ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) и позволяет обнаружить как расширение протоков, так и наличие в их просвете муциновых пробок или папиллярных разрастаний, которых не всегда легко отличить друг от друга. При опухолях боковых ветвей большое значение имеет возможность установить наличие протока, идущего к ГПП, что служит важнейшим диагностическим признаком ВПМО.
Большое значение имеет дифференциальная диагностика с муцинозными кистозными опухолями ПЖ. Они обычно представлены одиночным кистозным образованием с толстой накапливающей контраст фиброзной капсулой, отграничивающей опухоль от остальной ткани железы. При муцинозных кистозных опухолях обычно нет сообщения с протоковой системой железы.
Лечение
Основным методом лечения ВПМО является хирургический. Резектабельность при данном заболевании превышает 80 %, а 5-летняя выживаемость после резекции составляет 70–80 %, причем в случае доброкачественных или пограничных с морфологической точки зрения образований она приближается к 100 %. Наличие распространения на другие органы ухудшает прогноз.
Опухоль должна быть удалена. Стандартный объем операции – панкреато-дуоденальная резекция либо дистальная резекция ПЖ, в зависимости от локализации процесса. Экономные резекции ПЖ возможны, но не всегда оправданы и выполнимы технически при доброкачественной опухоли, исходящей из боковых протоков ПЖ.
Тестовые задания для самоконтроля
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Следующие анатомические образования объединяются в понятие «панкреатодуоденальная область»:
1) поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка;
2) большой дуоденальный сосочек, терминальный отдел общего желчного протока;
3) головка поджелудочной железы и большой дуоденальный сосочек;
4) выходной отдел желудка и двенадцатиперстная кишка;
5) поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка и внепеченочные желчные протоки.
2. Наиболее частой патоморфологической формой рака поджелудочной железы является:
1) плоскоклеточный рак;
2) аденокарцинома;
3) гигантоклеточный рак;
4) мелкоклеточный рак;
5) диморфный рак.
3. К инструментальным методам диагностики опухолей панкреатодуоденальной зоны относятся:
1) УЗИ брюшной полости;
2) ФГДС;
3) ЭРХПГ, ЧЧХГ;
4) КТ, МРТ, МРХПГ, ПЭТ;
5) биохимический анализ крови.
4. Максимальная ширина общего желчного протока в норме (визуально и по данным УЗИ) составляет:
1)5 мм и 7 мм соответственно;
2) 8 мм и 6 мм соответственно;
3) 11 мм и 9 мм соответственно;
4) 10 мм и 12 мм соответственно;
5) все перечисленное неверно.
5. Наиболее часто гематогенные метастазы при раке головки поджелудочной железы локализуются:
1) в печени;
2) в плоских костях;
3) в головном мозге;
4) в легких;
5) в почках.
6. Наиболее типичное расположение большого дуоденального сосочка отмечается:
1) в выходном отделе желудка;
2) в тощей кишке;
3) в верхней горизонтальной части 12-перстной кишки;
4) в нисходящей части 12-перстной кишки на задневнутренней стенке;
5) в дуоденоеюнальном изгибе.
7. Наиболее характерными симптомами рака головки поджелудочной железы являются:
1) боли в эпигастрии, похудание, расстройства стула;
2) периодическая мелена, рвота застойным желудочным содержимым;
3) повышенная кровоточивость, изжога;
4) желтуха, кожный зуд, лихорадка с ознобами;
5) боли в пояснице, запоры.
8. Основными ультрасонографическими признаками рака головки поджелудочной железы являются:
1) наличие очагового гипоэхогенного узла;
2) расширение главного панкреатического протока;
3) бугристые контуры поджелудочной железы в зоне очагового образования;
4) расширение внутри– и внепеченочных желчных протоков;
5) наличие свободной жидкости в брюшной полости.
9. Обязательным условием для наложения холецистоеюноанастомоза при нерезектабельной опухоли поджелудочной железы является:
1) отсутствие вовлечения в опухолевый процесс воротной вены;
2) ширина холедоха не более 1,5 см;
3) проходимость пузырного протока;
4) отсутствие отдаленных метастазов;
5) отсутствие высокой желтухи.
10. Наиболее информативным инструментальным методом диагностики рака большого дуоденального сосочка является:
1) УЗИ брюшной полости;
2) ФГДС;
3) МРХПГ;
4) релаксационная дуоденография;
5) ЧЧХГ.
11. Основными источниками кровоснабжения головки поджелудочной железы и 12-перстной кишки являются:
1) аа. gastricae dextra et sinistra;
2) a. lienalis, a. hepatica propria;
3) a. gastroduodenalis, a. mesenterica superior;
4) a. mesenterica inferior, a. hepatica dextra;
5) a. renalis sinistra.
12. Пальпация увеличенного напряженного безболезненного желчного пузыря в сочетании с безболевой желтухой носит название:
1) симптом Воскресенского;
2) симптом Курвуазье;
3) симптом Кохера;
4) симптом Ортнера-Грекова;
5) симптом Щеткина-Блюмберга.
13. Дифференциальный диагноз опухоли терминального отдела общего желчного протока следует проводить со следующими заболеваниями:
1) псевдотуморозный головчатый панкреатит;
2) холедохолитиаз;
3) рубцовая стриктура холедоха;
4) опухоль поджелудочной железы;
5) опухоль поперечного отдела ободочной кишки.
14. Радикальная операция уиппла при раке головки поджелудочной железы включает в себя удаление:
1) головки поджелудочной железы;
2) 12-перстной кишки;
3) дистального отдела общего желчного протока;
4) выходного отдела желудка;
5) поперечного отдела ободочной кишки.
15. Характерным симптомом для проксимальной опухоли внепеченочных желчных протоков является:
1) симптом Курвуазье;
2) желтуха;
3) лихорадка;
4) увеличение печени;
5) кожный зуд.
16. Основным источником кровоснабжения тела и хвоста поджелудочной железы является:
1) правая желудочно-сальниковая артерия;
2) левая желудочно-сальниковая артерия;
3) селезеночная артерия;
4) верхняя брыжеечная артерия;
5) общая печеночная артерия.
17. К особенностям клинической картины рака крючковидного отростка поджелудочной железы относится:
1) опухоль рано прорастает в воротную вену и забрюшинную клетчатку;
2) опухоль поздно распространяется на общий желчный проток и осложняется желтухой;
3) как правило, не развивается обтурационный панкреатит ввиду позднего вовлечения главного панкреатического протока;
4) раннее лимфогенное метастазирование;
5) возникновение аррозионных кровотечений.
18. Ультрасонографическими признаками нерезектабельной опухоли панкреатодуоденальной зоны является:
1) расширение внутрипеченочных желчных протоков, увеличение желчного пузыря;
2) асцит, значительное расширение вен портальной системы;
3) наличие опухолевого узла в средней трети холедоха;
4) полость распада в проекции опухолевого узла;
5) расширение Вирсунгова протока.
19. Восстановительный этап панкреатодуоденальной резекции включает следующие элементы:
1) формирование гастро– или дуоденоеюноанастомоза;
2) восстановление пассажа желчи с помощью формирования холедохоеюноанастомоза;
3) обработка культи поджелудочной железы с формированием панкреатикоеюноанастомоза;
4) наложение холецистоеюноанастомоза;
5) наложение илеотрансверзоанастомоза.
20. Радикальная операция при раке большого дуоденального сосочка – это:
1) эндоскопическая папиллэктомия;
2) трансдуоденальная папиллэктомия;
3) панкреатодуоденальная резекция;
4) дуоденэктомия;
5) наложение билиодигестивного анастомоза.
21. Отток венозной крови от органов панкреатодуоденальной области осуществляется в систему:
1) воротной вены;
2) нижней полой вены;
3) верхней полой вены;
4) непарной и полунепарной вен;
5) нижней брыжеечной вены.
22. Наиболее частыми симптомами рака тела и хвоста поджелудочной железы являются:
1) желтуха, диспепсия;
