Люди на Toyota совершенно иначе смотрят на причины возникновения ошибок, чем в других компаниях. В компаниях, с которыми мы работали, все единодушно соглашались с утверждением «люди совершают ошибки», но при этом были столь же единодушно убеждены в том, что «если бы люди были внимательнее, они не совершали бы так много ошибок». Принято считать, что «человеку свойственно ошибаться». В Toyota исходят из того, что ошибка свидетельствует о несостоятельности систем и методов, применяемых для выполнения работы. Ошибки случаются потому, что существующий метод допускает их возникновение!
Такое различие подходов ведет к тому, что ответственность за ошибки возлагается не на людей, а на метод, а значит, в ошибках винят не человека, а систему. Когда люди знают, что их ни в чем не упрекают, они могут сосредоточить свои усилия на создании более эффективных систем и решении проблем, вместо того чтобы оправдываться. В Toyota нередко можно увидеть, как менеджер просит прощения у рабочего, который допустил ошибку, поскольку именно менеджмент отвечает за создание эффективных систем, предупреждающих появление ошибок. Когда вы в последний раз видели, как кто-то в вашей компании извинялся перед рабочим, допустившим ошибку?
Следующий пример иллюстрирует образ мышления, типичный для большинства организаций.
Конкретная ситуация: ошибки при передаче заказов по факсу
В ходе мероприятий по сокращению продолжительности обработки заказов в офисном подразделении выяснилось, что утверждение заказа часто задерживалось на несколько дней из-за ошибок при отправке факсов дилерам. Прежде чем оформить заказ на поставку продукции, его следовало отправить дилеру для проверки и утверждения. Дилер должен был дать ответ в течение двух дней. Если предложение по недосмотру отправляли не тому дилеру, проходило два-три дня, прежде чем кто-либо его хватится. В результате выяснялось, что нужный факс не приходил. Анализ регистра отправленных факсов показал, что в действительности факсы часто по невнимательности отправляли на другие номера.
Дальнейшее расследование показало, что некоторые служащие допускали больше ошибок, чем их коллеги, на основании чего был сделан вывод, что они «небрежнее» прочих. В качестве «решения» проблемы было предложено повесить рядом с аппаратом для отправки факсов инструкции. Их содержание сводилось к призывам «быть внимательными» и «удостовериться, что факс отправляется куда следует». Разумеется, это не исправило положения. Был сделан вывод, что с некоторыми растяпами ничего не поделаешь, а значит, нужно ужесточить проверки.
Когда ситуация была проанализирована с точки зрения дао Toyota, реакция была следующей: «Человеку свойственно ошибаться, такова жизнь. Полностью избавиться от ошибок, которые совершает человек, невозможно». Тем не менее проблема в другом. Тот, кто разрабатывает систему, как правило, ориентируется в ней без труда и полагает, что другие тоже должны в ней разбираться. Создатель системы (или тот, кто использует ее годами) убежден, что все просто и понятно. Он не учитывает, что другие люди имеют иной опыт работы с данной системой и к тому же у всех разные способности. Не справляющихся с работой считают бестолковыми. О самой системе при этом задумываются редко. Чтобы выявить причины ошибок, которые коренятся в самой системе, давайте рассмотрим метод, который применялся в нашем примере.
Количество входящих и исходящих факсов в офисе было очень большим, поэтому использовались четыре аппарата. Каждый аппарат имел память на 100 номеров и возможность ускоренного набора номеров. На стене висел список дилеров, в котором напротив каждого дилера был написан код быстрого набора номера (рис. 8–6). Список состоял из трех больших листов (20 на 20 дюймов) и висел на некотором отдалении за факсимильными аппаратами.
Когда мы проанализировали метод выполнения работы, пытаясь понять, почему совершаются ошибки, мы увидели, что хотя вся информация, необходимая для выполнения работы, имеется в наличии, форма ее подачи не учитывает особенностей выполняемой работы. Давайте рассмотрим этапы выполнения данной работы.
1. Заглянуть в заказ и найти название дилера.
2. Отыскать дилера в списке.
3. Найти в конце соответствующей строки номер факсимильного аппарата и код быстрого доступа.
4. Найти нужный факсимильный аппарат.
5. Правильно ввести код быстрого доступа и отправить факс.
Анализируя данный метод, мы обнаружили, что на каждом этапе можно сделать ошибку. Можно найти дилера в заказе, но ошибиться, отыскивая его в списке. Определяя код быстрого набора номера в конце списка, легко случайно спутать строки и ошибиться при выборе кода (не забывайте, что список висит за факсимильными аппаратами, что не позволяет водить вдоль строки пальцем). Разобравшись со списком, служащий должен запомнить номер аппарата и код быстрого доступа. Он может найти нужный аппарат, но ошибиться, набирая код, или правильно набрать код, но ошибиться с выбором аппарата, или вообще забыть информацию, найденную в списке.
Менеджеры полагали, что служащим следует быть внимательными, изучая список, и что запомнить номер аппарата и код быстрого доступа несложно. Они считали существующую систему вполне приемлемой, поскольку сами использовали ее очень редко, когда показывали служащим, что с ее помощью вполне можно справиться с задачей и не ошибиться. Если бы им приходилось повторять данную операцию сотни и тысячи раз, да еще в спешке, они бы обнаружили, что тоже делают много ошибок. Менеджеры часто становятся жертвами такого заблуждения. Несложно выполнить операцию один раз и не совершить ошибку. Безошибочно повторить ее сотни раз совсем другое дело.
Чтобы упростить выполнение работы и свести число ошибок к минимуму, давайте проанализируем потенциальные причины ошибок.
Ошибка: Неправильно определен код или номер факсимильного аппарата дилера.
Каковы причины совершения этой ошибки?
1. Столбцы с важной информацией (название дилера и код) находятся по разные стороны широкого листа бумаги (их разделяют почти 20 дюймов).
2. Нет четкого разграничения отдельных строк списка, поэтому легко перескочить на соседнюю строку.
3. Списки висят за факсимильным аппаратом, и служащий не может водить вдоль строки пальцем.
Решение: Изменить формат списка, поместить наименование дилерской организации и код быстрого набора номера в соседних столбцах. Тем самым снизится вероятность перепутать строки. Тонировать строки через одну, как показано на рис. 8–7, чтобы снизить вероятность перепутать строки.
