Ошибка: Сотрудник использовал не тот факсимильный аппарат.
Каковы причины совершения этой ошибки?
Списки расположены за факсимильными аппаратами, и сотруднику приходится запоминать номер аппарата, а потом отыскивать нужный аппарат. Эту ситуацию иллюстрирует рис. 8–8.
Решение: Составить отдельный список дилеров для каждого факсимильного аппарата и поместить его перед аппаратом, чтобы сотрудник имел возможность водить по строке пальцем. Новое расположение списков показано на рис. 8–9.
Введение этих изменений позволило значительно снизить количество ошибок. Кроме того, обнаружились ошибки в некоторых кодах быстрого набора, введенных в память. Факс мог не попасть к адресату, даже если сотрудник правильно определил код.
Вы спросите: «Рассматривали ли вы процесс проверки, в ходе которой определяется, попал ли факс к адресату?» Да, было сделано и это, но не забывайте, что данная операция сходна с проверкой готовой продукции. Этот дополнительный этап не выявляет коренных причин ошибок и к тому же повышает затраты. Его следует применять лишь к критическим процессам и лишь после того, как коренные причины выявлены и устранены.
Для разработки эффективного метода предупреждения ошибок нужно уяснить, как или почему совершается ошибка. Понятно ли, какие обстоятельства ведут к ее появлению? Носит ли ошибка случайный или систематический характер? Совершают ли ее все или трудности испытывает только один работник? Если ошибку совершает один человек, возможно, следует проанализировать стандартизированную работу и убедиться, что никакие этапы не пропускаются. Если ошибку совершают все, это свидетельствует о причине системного характера, например об отсутствии нужных сведений или нечетко определенном этапе работы. Не впадайте в заблуждение, полагая, что любая ошибка требует специального «устройства» для ее предупреждения[12].
Следующий пример показывает, что любую проблему можно решить множеством способов. Поощряйте своих сотрудников к творческому поиску высокоэффективных решений, не требующих значительных затрат. У простоты есть огромные преимущества. Оглянитесь вокруг и подумайте, нельзя ли применить к вашей проблеме известные методы решения других проблем. Например, идея застежки-липучки родилась в ходе наблюдения за репейником, так одна «проблема» превратилась в решение другой.
Конкретная ситуация: всегда есть несколько способов предупреждения ошибок
На заводе Toyota в Джорджтауне детали окрашивались в соответствии с выровненной последовательностью ассортиментных позиций. Первая деталь могла окрашиваться, скажем, в белый цвет, вторая – в синий, третья – в черный, затем снова шла белая деталь. Система подвода краски требовала ее постоянной циркуляции, при этом на каждого маляра приходилось по одному окрасочному пистолету. Каждый раз при смене цвета детали маляр отсоединял наконечник шланга для краски от быстроразъемного соединения и подсоединял к нему окрасочный пистолет. Быстро пропустив через краскопровод струю краски, маляр приступал к окраске очередной детали. Поскольку цвет краски менялся от детали к детали, при окраске очередной детали маляру приходилось отсоединять один шланг и подсоединять другой. При предупреждении ошибок важно учитывать, что обычно люди ведут себя подобно электричеству – они ищут пути наименьшего сопротивления. В данном случае малярам хотелось избежать беспрерывного отсоединения и подсоединения шлангов.
Каждую покрасочную камеру обслуживали три маляра. После того как первый маляр окрашивал очередную деталь, его коллеги, которые продолжали окраску, видели цвет (и ассортимент) поступающих к ним деталей. Предположим, заданная последовательность предполагала, что за белой деталью следовала красная, потом снова белая и т. д. Когда маляр видел, что белый цвет вот-вот понадобится вновь, он не возвращал шланг с белой краской на место (т. е. не подсоединял его к быстроразъемному соединению на стене). Иногда маляр, не соблюдая правил, оставлял не подсоединенными сразу несколько шлангов, а потом ошибочно подсоединял один шланг к быстроразъемному соединению другого. В результате в системе подвода краски смешивались два цвета, что выливалось в серьезную проблему. Подобные ошибки совершались несколько раз в год, и общие потери времени и материалов при ликвидации последствий превышали $80 000 в год, не считая издержек потребителя (сборочной линии).
Линия покраски простаивала, пока лидеры команд вручную смешивали краску в баках для каждого маляра, и лишь после того как краска была готова, работа линии возобновлялась. Остановка линии часто вела к нехватке деталей на сборке, что тоже было весьма острой проблемой. Предшествующие попытки предупредить совершение ошибок породили следующие «решения»:
1. Довести до сведения маляров, что стандартизированная работа предписывает отсоединять не более одного шланга за раз и они должны соблюдать стандартную процедуру. Как и следовало ожидать, эффективность такого подхода к предупреждению ошибок – напомнить работникам, что они должны следовать предписанному методу, – была невысока.
2. Повесить плакат с надписью: «Не отсоединять больше одного шланга». Такой прием при попытках предупредить ошибки – вывесить напоминание о необходимости соблюдать правила или следовать заданному методу – широко распространен, но малоэффективен. Большинство людей считает, что вывешенный на видном месте плакат позволяет предупредить ошибки. Это кажется им логичным. Однако люди по большей части нарушают правила не по злому умыслу и при этом часто рассуждают следующим образом: «Думаю, мне удастся избежать ошибки, а значит, ничего страшного, если я нарушу правило».
3. Снабдить шланги маркировкой. Но нанесенные обозначения скоро скрылись под брызгами краски и стали нечитаемыми.
4. Над быстроразъемным соединением для шланга с белой краской установили откидной козырек, и чтобы присоединить шланг, маляр должен был приподнять этот козырек. Эта мера была связана с тем, что большая часть аварийных ситуаций в прошлом была связана со смешиванием белой краски с какой-либо другой. Сорок процентов всех автомобилей были белого цвета, и вероятность того, что поток деталей будет включать значительное количество белых деталей, была достаточно высока. Козырек над быстроразъемным соединением предназначался для того, чтобы оператор «задумался», прежде чем вернуть шланг с белой краской на место (что-то вроде метода ёси). Это «решение» тоже не возымело действия, поскольку оно не препятствовало ошибочному подсоединению шлангов. Оно лишь усложняло работу (в 40 % случаев требовалось поднять козырек).
