Эти визиты — регулярно искажающие практику прописывания лекарств — происходили в проплаченное пациентами время и, в целом, без одобрения со стороны местных служб. Эти службы знают, что такая деятельность увеличивает стоимость услуг в связи с неразумным назначением лекарств. Также подобные визиты становятся все более распространенными, поскольку сейчас во многих местах медицинские работники среднего звена имеют право прописывать лекарства (я это одобряю, хотя это раздражает многих врачей), и они становятся слишком явной мишенью рекламной деятельности. Самое свежее исследование в США этой новой сферы показало, что 96 % медицинских работников среднего звена регулярно контактировали с медицинскими торговыми представителями, и подавляющее большинство контактов были «полезными».60
Отдельные визиты не являются единственным способом для торговых представителей убедить в чем-либо врачей. Одним из самых уязвимых мест и в то же время самых сложных для избегания являются собрания. Клинический разбор, например, является традицией в большинстве больниц, где одна медицинская команда представляет метод или интересного пациента для обсуждения всей больницей. Это великое дело — особенно для врача-ассистента, который представляет основную историю обсуждаемого пациента, — туда ходят все, от студентов-медиков до профессоров, как на образовательное мероприятие. Клинический разбор, в основном, происходит во время ланча, с подносом сэндвичей, стоящим у дверей, и спонсирует его фармацевтическая компания: ее представляют в течение пары минут в начале со сцены, или компания ведет «поединок», чтобы вовлекать врачей в дискуссию.
Я бы не сказал, что работающие больничные врачи особенно богаты или особенно бедны в сравнении с другими выпускниками с аналогичными способностями и квалификацией. В Великобритании масштаб доходов известен публике: врачам-ассистентам платят от 25000 фунтов стерлингов до 40000 фунтов стерлингов в год в течение первых пяти или десяти лет, затем зарплата консультантов доходит до 70000 фунтов в год. Это бескомпромиссный мир, без каких-либо глянцевых корпоративных красот, которые могли привлечь ваше внимание в Сити. Но как ни крути, врачи могут позволить себе купить или сделать собственные сэндвичи, и нет необходимости в этих оплачиваемых коммерческих рекламах, внедренных в повседневную работу больницы. Во многих исследованиях указывается, что врачи-ассистенты посещают от 1,5 и до 8 ланчей или сборов, спонсируемых индустрией каждый месяц.61
Проблема не только в том, что такого рода спонсорство плохо смотрится. Врачи-ассистенты более склонны выбрать лекарство спонсора, даже если оно не подходит, после того как увидят торгового представителя на клиническом разборе.62 Обычно эти взаимодействия начинаются в медицинском институте, и врачи могут быть очень наивными насчет заинтересованности в их карьере и благополучии.63 Чтобы на самом деле понять человеческий фактор влияния медицинских торговых представителей, нам приходится сворачивать — вопреки здравому смыслу — на личные истории.
Когда я был врачом-ассистентом в Богом забытом месте, я ходил на корпоративный обед, оплаченный медицинскими торговыми представителями. Многолетние факты свидетельствуют: люди, посещающие обеды, оплаченные фармацевтическими компаниями, более склонны прописывать лекарства этой компании.64 Но туда собирался пойти каждый второй молодой врач, и, поскольку все жили в больничном общежитии, если я не шел, мне приходилось сидеть в некрасивой спальне общаги одному и поговорить было не с кем. Это не сентиментальный рассказ, а скорее описание того, как искажаются задачи. В конце обеда дружелюбный торговый представитель задавал вопрос, что все собираются делать дальше, поскольку очень скоро мы собирались перейти к новой для нас врачебной практике. Мы думали о ней неделями, и в нас бурлила информация. Только годы спустя, разговаривая с другими торговыми представителями, я понял, что это не было дружеской болтовней: они хотели узнать, куда мы все идем дальше, чтобы передать информацию о нас медицинским торговым представителям, действующим на данной территории. Вы могли подумать, что мы были наивными, но в течение многих лет чтения лекций студентам и врачам о том, как вести себя в промышленном маркетинге, я каждый раз отмечал, как врачи в аудитории удивлялись этой гадливой реализации: торговые представители, казавшиеся вам впечатленными вашей новой работой, на самом деле вели учет того, что вы думаете и что вы говорите.
Это заходит гораздо дальше. Как только вы начинаете болтать с торговыми представителями, вы понимаете, что они подразделяют врачей на типы, и об этом даже пишут в научных медицинских журналах.65 Если они посчитают, что вы крепкий орешек, зацикленный на медицине, основанной на фактах, они придут к вам только с вескими основаниями и не будут беспокоить, предлагая более слабые лекарства. В результате такой торговый представитель запомнится вам как верный приверженец фактов; итак, когда друзья будут спрашивать вас о чем-либо сказанном торговым представителем, вы будете склонны отвечать: «Ну, честно говоря, представители этой компании всегда казались мне довольно серьезными, когда приходили ко мне с какими-либо фактами…» С другой стороны, если они сочтут вас мягкотелым, они это тоже отметят.
В одной классической статье, написанной медицинским торговым представителем совместно с учеными, эти технологии освещены подробно, и, если вы врач, я настоятельно рекомендую вам ее почитать, потому что там вы сможете увидеть отражение собственных дискуссий в неожиданном свете.66 Там рассматриваются различные ситуации, обучения и методы: как вести себя с уступчивым врачом, который на все соглашается, лишь бы поскорее сбежать от вас? Как установить границы с жадным врачом, который хочет более дорогих обедов в таких ресторанах, как «Нобу»? Как общаться с одиноким врачом общей практики, которому нужен друг? Информация по социальным стратегиям такого плана может запросто появиться в заметках вашего местного медицинского представителя.
Фактически, поскольку у нас есть Закон об охране информации, который дает нам право доступа к персональным данным при наличии запроса, любая неформальная группа врачей может, злорадно потирая руки, собрать и опубликовать эту информацию.
Лично я перестал встречаться с торговыми представителями через два года после получения диплома. Но все равно я на них натыкался. Я не могу заткнуть уши, когда они делают презентацию в начале собрания в том месте, где я работаю, и часто я встречаю их в коридоре клиники, в той части здания, где должен быть только персонал. Кто-нибудь из них будет там вас поджидать. Обычно их впускают администраторы, часто секретари. Иногда впустивший их человек получает свежий букет цветов на рабочий стол, который предстает вашему взгляду, когда вы спускаетесь вниз спросить — самым сладким голосом, подавляя жесткие нотки, — почему впустили незваного гостя, который ничего общего не имеет с уходом за больными. Для административного персонала системы здравоохранения, при царящей неразберихе в государственном секторе, солидно выглядящий человек в красивом костюме является персоной, которую необходимо впустить в кабинеты врачей. Фактически огромное количество людей, имеющих опосредованное отношение к национальной системе здравоохранения, воспринимают торговых представителей так, будто они пришли из какой-то реальной конторы. Они очаровательны, имеют представительный внешний вид, заинтересованы, внимательны; они помнят подробности о ваших детях (из своих записей), а еще у них есть дорогое печенье и бесплатные стикеры. Хорошие продавцы являются хорошими болтунами, и я видел, как они творят чудеса.
Но также они могут посеять распри. Медицинские торговые представители принесут угощения всей команде, но повлиять они хотят на ключевых врачей. Если те не пойдут на посиделки со своей командой, в следующий раз медицинский представитель не будет платить. Я видел, как новый врач-эксперт навлек на себя негодование и нелюбовь на первой неделе работы в муниципальной клинике, сказав, что ему не нужно бесплатных еженедельных обедов от фармацевтической компании во время собраний. Как вы, вероятно, представляете, период после ухода эксперта, проработавшего долгое время, является нестабильным, когда медицинская команда может находиться на перепутье между двумя совершенно разными подходами. Негодование по поводу бесплатных обедов от рекламщиков — это еще один способ оказания давления.
Итак, что делают медицинские торговые представители? Прежде всего, их презентации настолько пристрастны, насколько вы только можете себе вообразить. Это не та сфера, где количественные исследования хорошо спонсируются — повторяющаяся тема в этой части книги, вы заметите это, — но, в общем, они раздадут копии («перепечатки») научных статей, описывающих испытания, проведенные в поддержку их препаратов, например, хотя, по очевидным причинам, они не будут раздавать перепечатки статей, где их лекарства выставляются в дурном свете. Это способствует созданию у врачей искаженной картины исследовательской литературы, а если вы такие, как я, вы часто забываете, откуда или как вы что-то узнали: вы просто знаете.
