1) образование протромбиназного (тромбин-активирующего) комплекса;
2) образование тромбина;
3) образование фибрина;
4) фибринолиз.
Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза . Сосудистый компонент гемостаза изучают с помощью пробы щипка, жгута или манжеточной пробы. Данные методики являются лишь ориентировочными и не дают точной информации о состоянии сосудистой стенки. Сущность пробы щипка заключается в том, что кожа собирается в складку и наносится щипок. Проба считается положительной, когда на месте щипка возникают петехии или кровоподтеки, чего в норме наблюдаться не должно.
При проведении пробы жгута или манжеточной пробы на коже внутренней поверхности предплечья очерчивают круг диаметром около 5 см. Затем на плечо накладывают жгут или манжетку от тонометра и нагнетают в нее воздух до 90—100 мм рт. ст., поддерживают компрессию в течение 5 мин. Далее снимают манжетку, ждут восстановления кровотока в течение 5 мин. и подсчитывают количество петехий в очерченной окружности. Проба будет считаться слабоположительной при количестве петехий от 11 до 20; положительной, если петехий будет 20–30; резко положительной при 30 и более петехиях (в норме количество петехий не должно превышать 10). Появление петехий при щипковой пробе или увеличение их количества более 10 при манжеточной пробе может свидетельствовать о нарушении резистентности стенок капилляров вследствие патологии эндотелия.
Состояние тромбоцитарного звена системы гемостаза характеризуют количество тромбоцитов в периферической крови, время кровотечения, агрегационная активность тромбоцитов. Сущность определения длительности кровотечения по Дуке заключается в нанесении скарификатором прокола кожи глубиной не более 3,5 мм с последующей оценкой продолжительности кровотечения. В норме продолжительность кровотечения по методике Дуке составляет 2–3 мин., увеличение этого времени наблюдается при уменьшении количества тромбоцитов, их функциональной неполноценности, при патологии сосудистой стенки. Агрегационная активность тромбоцитов изучается с помощью специальных приборов – агрегометров. Для стимуляции агрегации тромбоцитов используют адреналин, коллаген, аденозиндифосфат, ристоцетин. Нормальные показатели (по Вайсу): агрегация тромбоцитов при добавлении АДФ в концентрации 10 мкм/мл составляет 77,7 %; при концентрации АДФ 5 мкм/мл – 66,1 %; при 2 мкм/мл – 47,7 %; при 1 мкм/мл – 30,7 %. Агрегационная активность тромбоцитов снижается при уменьшении их количества, при морфофункциональной патологии тромбоцитов, при гипотиреозе, лечении нестероидными противовоспалительными препаратами. Агрегационная активность тромбоцитов усиливается при заболеваниях соединительной ткани, ишемической болезни сердца.
Исследование коагуляционного гемостаза . При исследовании плазменного гемостаза изучают показатели в первую фазу свертывания крови – в фазу образования протромбиназы, во вторую фазу, во время которой происходит образование тромбина, и в третью фазу, сущностью которой является образование фибрина из фибриногена.
Показателями, характеризующими механизмы образования протромбиназы, являются:
1) время свертывания крови;
2) активированное частичное тромбопластиновое время;
3) время рекальцификации плазмы;
4) активность XII, XI, IX, VIII, X, VII, V факторов свертывания крови.
В норме время свертывания крови по Ли – Уайту составляет 5—10 мин. Удлинение времени свертывания свидетельствует о дефиците факторов свертывания крови, фибриногена, протромбина; наблюдается при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях, на фоне лечения гепарином. Укорочение времени свертывания крови свидетельствует о развитии гиперкоагуляции.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) отражает состояние внутреннего пути активации X фактора. Метод основан на определении времени свертывания плазмы в условиях стандартизации контактной и фосфолипидной (тромбопластиновой) активации факторов свертывания. Для этого к плазме крови добавляют смесь каолина и кефалина (тромбопластиновый активатор), кальция хлорид и определяют время свертывания плазмы. В норме показатель АЧТВ составляет 30–42 с. Удлинение АЧТВ наблюдается при дефиците всех плазменных факторов, кроме VII, и не зависит от дефицита тромбоцитов или их функциональной недостаточности (в связи с добавлением кефалина). Отмечается удлинение АЧТВ при лечении гепарином, что может быть использовано как чувствительный тест для контроля за лечением гепарином.
При определении времени рекальцификации плазмы подсчитывается время свертывания цитратной плазмы при добавлении к ней хлорида кальция. В норме время рекальцификации плазмы составляет 80—140 с. Увеличение этого показателя отмечается при недостаточности плазменных факторов свертывания (кроме факторов VII и XIII), при дефиците тромбоцитарного фактора III (при выраженной тромбоцитопении или нарушении реакции высвобождения), при избыточном содержании в плазме гепарина. Укорочение времени рекальцификации плазмы свидетельствует о развитии гиперкоагуляционного состояния.
В норме активность XII фактора (Хагемана) свертывания составляет 65—150 %. XII фактор ответственен за инициацию внутрисосудистой коагуляции, фибринолиза и превращения прекалликреина в калликреин. Дефицит фактора XII характеризуется удлинением времени свертывания крови и активированного частичного тромбопластинового времени, он может быть врожденным и приобретенным (вследствие коагулопатии потребления на фоне синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).
Нормальные показатели активности фактора XI (антигемофильного фактора С) колеблются в пределах 70—130 %. Врожденный дефицит фактора XI лежит в основе развития гемофилии С и сопровождается удлинением времени свертывания крови и активированного частичного тромбопластинового времени. Приобретенный дефицит XI фактора встречается на фоне ДВС-синдрома в результате коагулопатии потребления и на фоне лечения антикоагулянтами.
Нормальная активность фактора IX (Кристмас-фактор) составляет 60—140 %. Врожденный дефицит фактора IX приводит к развитию гемофилии В. Приобретенный дефицит этого фактора встречается при недостатке витамина K (для образования фактора Кристмаса необходим витамин K), при заболеваниях печени, нефротическом синдроме, болезни Гоше. Дефицит фактора IX сопровождается удлинением активированного частичного тромбопластинового времени.
Нормальная активность фактора VIII (антигемофильного глобулина А) составляет 60—250 %. Врожденный дефицит фактора VIII приводит к развитию гемофилии А, приобретенный дефицит этого фактора возникает вследствие коагулопатии потребления на фоне развития ДВС-синдрома. Недостаток фактора VIII сопровождается удлинением АЧТВ и ВСК.
Активность фактора VII (проконвертина) в норме составляет 80—120 %. Дефицит фактора VII сопровождается удлинением протромбинового времени на фоне нормальных значений активированного частичного тромбопластинового времени и тромбинового времени. Врожденный дефицит фактора VII, появление болезни Александера, приобретенный дефицит проконвертина возникают вследствие ДВС-синдрома, на фоне заболеваний печени.
Нормальные показатели активности фактора V составляют 70—150 %. При дефиците фактора V наблюдается увеличение активированного частичного тромбопластинового и протромбинового времени, тромбиновое время не изменяется. Врожденный дефицит фактора V лежит в основе болезни Оурена, приобретенный дефицит встречается на фоне коагулопатии потребления при ДВС-синдроме, на фоне тяжелых заболеваний печени.
В норме активность фактора X составляет 80—120 %. Врожденный дефицит фактора X встречается при болезни Стюарта– Прауера, приобретенный – при ДВС-синдроме, амилоидозе, нефротическом синдроме. При дефиците фактора X наблюдается увеличение активированного частичного тромбопластинового и протромбинового времени, тромбиновое время остается нормальным.
Во второй фазе свертывания крови под действием протромбиназы происходит превращение протромбина в тромбин. Для оценки этой фазы применяется определение протромбинового (тромбопластинового) времени.
Метод определения протромбинового времени основан на определении времени свертывания рекальцифицированной плазмы при добавлении к ней тканевого тромбопластина. Нормальные значения протромбинового времени составляют 11–15 с. Увеличение протромбинового времени свидетельствует о развитии гипокоагуляции и наблюдается при врожденном дефиците VII, V, X факторов свертывания крови, на фоне коагулопатии потребления при ДВС-синдроме, при недостатке витамина K (характерно для VII, IX, X факторов свертывания), тяжелых заболеваниях печени, на фоне повышения антитромбина III, снижения уровня фибриногена крови, вследствие действия лекарственных препаратов (антикоагулянтов, тиазидовых диуретиков, никотиновой кислоты, аспирина, хинидина, меторексата).
