Возвращаясь к нейробиологической точке зрения, можно заметить, что формирование саморепрезентации тесно связано с развитием межполушарного взаимодействия. Действительно, как мы часто замечали в собственной практике, появление ведущей руки часто по времени совпадает с появлением местоимения «я». Таким образом, занятия, направленные на формирование двуручной деятельности, реципрокного взаимодействия, а в дальнейшем на поддержание формирования ведущей руки и переноса через среднюю линию, также будут способствовать запуску механизмов звена субъектной регуляции. Нужно отметить, что механический моторный перенос через среднюю линию не имеет никакого отношения к межполушарному взаимодействию, о нем можно говорить только в том случае, когда ребенок активно следит за тем, что он делает рукой в контралатеральном зрительном поле.
Среда в нашем понимании – это система предметно-временных, эмоциональных и смысловых отношений. Таким образом, она не может быть связана с каким-то одним типом занятий, будь то дефектологическое, музыкальное, игровое или нейропсихологическое занятие. Тот или иной тип среды складывается на любом занятии. Вопрос заключается в том, насколько осмысленно специалист моделирует эти отношения в процессе решения своих специальных задач. Еще раз хочется подчеркнуть, что в процессе коррекционной работы максимально эффективное моделирование сред для каждого конкретного ребенка невозможно без тесного сотрудничества всех специалистов, вовлеченных во взаимодействие с этим ребенком.
Литература
1. Брунер Дж. Психология познания. – М.: Прогресс, 1977.
2. Лебединский В. В., Никольская О. С, Баенская Е. Р., Либлинг М. М. Эмоциональные нарушения в детском возрасте. – М.: МГУ, 1990.
3. Ортони А., Клоур Дж., Коллинз А. Когнитивная структура эмоций (в кн. «Язык и интеллект. – М.: Прогресс, 1996).
4. Хекхаузен Х. Мотивация и деятельность. – М.: Педагогика, 1986. – с. 160—164.
5. Gainotti G. «The meaning of emotions disturbance resulting from unilateral brain injury» (в кн. «Experimental brain research», series 18, Springer-Verlag Berlin-Heidelberg, 1989).
6. LeDowc, J. E. Cognitive-emotional interactions in the brain. – Cognition and emotion, № 3,1989.
Интердисциплинарная программа помощи детям с церебральным параличом: оценка и выбор стратегии вмешательства
Е. В. Клочкова, В. Л. Рыскина
Цель настоящей статьи – показать, каким образом происходит построение программы вмешательства для детей с церебральным параличом и что влияет на выбор профессионалами той или иной стратегии помощи. В самом общем виде процесс вмешательства выглядит следующим образом: оценка – выбор стратегии вмешательства и планирование – собственно работа специалистов с ребенком, т. е. вмешательство – оценка произошедших изменений – повторная оценка. Для конкретного построения и описания любой программы помощи необходимы определенные рамки или контекст, важность этого многократно подчеркивалась различными авторами (Shepherd R. B., Cambell S. К. и др.). Для программ, которые описываются в данной статье, таким контекстом является развитие ребенка, возможности его социального взаимодействия и коммуникации.
При этом подходе необходимы такие виды оценки, которые давали бы достоверную информацию об уровне развития ребенка, т. е. о тех навыках, которыми он владеет, и о том, как он использует эти навыки в жизни. Подобный вид оценки предполагает использование, наряду с различными тестами, методик наблюдения за ребенком в различных ситуациях. Удобной моделью для описания оценки, на наш взгляд, является концепция Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ, ВОЗ 2001).
С необходимостью оценивать не только нарушения (структуры и функции), но и активность ребенка и его участие в жизни общества связана еще одна важная особенность процесса оценки – полную и достоверную информацию о ребенке невозможно получить до начала программы вмешательства. Действительно, даже самый простой вид оценки («Оценка нарушений») может быть достоверным только при хорошем контакте с ребенком, а его бывает трудно достигнуть с самой первой встречи. Кроме этого, полная оценка требует достаточного времени, а семья всегда настроена на эффективные занятия с ребенком, – проведение профессионалом длительной оценки может разрушить контакт и партнерские взаимоотношения с семьей. Поэтому оценка в нашей модели вмешательства является непрерывной, текущей и динамической. Рассмотрим подробнее основные этапы такой оценки (табл. г).
Таблица I. Функциональная междисциплинарная оценка
Мы выбрали два случая для иллюстрации используемых нами способов оценки, выбора целей и самой программы помощи.
Случай 1
Мальчик с тяжелой спастической диплегией впервые был обследован в Институте раннего вмешательства в возрасте 26 мес. Из-за выраженной спастичности объем активных движений был значительно снижен, движения были очень медленными. Мальчик не умел самостоятельно садиться, не мог ползать и вставать. Ему было трудно дотягиваться до предмета, захватывать его, удерживать и перекладывать из руки в руку. Мальчик не говорил, вокализировал очень редко, звуки были однообразными и очень тихими.
Сейчас ему почти 5 лет. Это очень общительный и активный ребенок, он говорит длинными развернутыми фразами, пользуется сложноподчиненными предложениями. В речи заметно некоторое нарушение темпа (скандированность) и искаженное звукопроизношение. Но в целом речевое и когнитивное развитие соответствует возрастной норме. В двигательном развитии такого значительного прогресса нет, но мальчик стал намного больше двигаться, он подолгу ползает, встает, подтягиваясь около опоры, ходит держась за поручень.
Случай 2
Мальчик со спастической диплегией средней тяжести, наблюдается в ИРАВ почти четыре года. В возрасте 14 месяцев, когда его родители обратились в Институт, он мог только переворачиваться и немного ползать на животе. Хотя у него, в отличие от первого ребенка, не было значительного повышения мышечного тонуса и такого ограничения объема активных движений, он не мог самостоятельно поддерживать положения сидя, стоя и стоя на четвереньках из-за недостаточных реакций равновесия и выраженных нарушений контроля за позой и селективными движениями. Он также не говорил, произносил только несколько слогов. Был значительно снижен объем дыхания.
Последние полтора года мальчик ходит в интегративную группу логопедического детского сада. Он хорошо взаимодействует со сверстниками, активно участвует во всех играх и занятиях в группе. В речи заметны проявления дизартрии. В течение последних двух лет мальчик самостоятельно садится и устойчиво сидит с прямыми ногами, ползает на четвереньках, встает и ходит вдоль опоры, более 10 секунд может поддерживать положение стоя без опоры. Сам одевается, раздевается и с помощью взрослого пользуется туалетом.
Оценка нарушений
Для оценки уровня развития ребенка нами используются две шкалы-опросника для родителей: Kent Infant Developmental Scale(KID) для детей от 2 до 16 месяцев и Child Developmental Inventory (RCDI) для детей от 15 месяцев до 3,5 лет (Ireton H., Ireton H. and Contributors, Reuter J. M. & Woznniak J. R., Reuter J. M., Gruber Ch., Чистович И. А., Рейтер Ж., Шапиро Я. Н.). Для обеих шкал собраны нормативные данные и созданы программы компьютерной обработки. Пример результатов тестирования и динамики развития ребенка представлен в таблице 2.
Таблица 2. Результаты тестирования ребенка с церебральным параличом (случай 1) с использованием шкалы RCDI.
Первая оценка до начала занятий в Институте в возрасте 26 мес, вторая – через 3 мес. Быстрая положительная динамика в данном случае объясняется в основном изменением взгляда родителей на цели и методы вмешательства и на возможности ребенка.
* По шкале RCDI данный возраст развития не расценивается как отставание.
Достаточно часто специалисты склонны скептически оценивать достоверность данных, полученных от родителей, однако исследования последних лет (Reuter J. M. & Reuter L. F., Reuter J. M. & Woznniak J. R.) и наш опыт показывают надежность и достоверность полученных данных. Участие родителей в такой оценке позволяет привлечь их внимание к развитию ребенка, способствует большей их «включенности» в программу вмешательства. Кроме этого, использование результатов наблюдений родителей позволяет получить данные не только о нарушениях ребенка (делает или не делает что-то), но и об активности ребенка дома, т. е. в привычной для него обстановке (оценка активности и жизнедеятельности в целом).
Дети с церебральным параличом после первичного приема направляются к физическому терапевту и педагогу, специалисту по коммуникации. Кроме этого, все дети с нарушениями в развитии, в том числе и с церебральным параличом, обязательно направляются для точной оценки зрения и слуха к аудиологу и физиологу зрения.
