Переломы костей таза.
Переломы костей таза встречаются преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет и являются одним из наиболее тяжелых повреждений органов движения и опоры человека. Возникают они вследствие удара, падения с высоты на бок, седалищные бугры, сдавления таза с боков или в переднезаднем направлении при уличной травме, автомобильных авариях и др.
Переломы таза подразделяют на переломы без нарушения непрерывности тазового кольца, с нарушением непрерывности тазового кольца и переломы с повреждением тазовых органов.
При переломе костей таза большое значение имеет бережная и правильная транспортировка больных. Эвакуацию производят в положении лежа на спине, а при определенных условиях (наличие в области спины, ягодиц ран или болезненных ушибов) – на животе. Покрытие носилок должно быть жестким. Можно использовать подручные средства – доску, лист фанеры или жести и др.
Нижним конечностям придают слегка разведенное или приведенное (в зависимости от вида повреждения и от того, какое положение для больного менее болезненное) и согнутое положение. Под коленные суставы подкладывают свернутое одеяло, пальто и др. Такое физиологическое положение конечностей способствует расслаблению напряженных мышц, уменьшению болевого синдрома, а также предупреждению возможного вторичного смещения фрагментов.
Пострадавшего с подозрением на перелом костей таза транспортировать в положении сидя категорически запрещается.
Перед транспортировкой больного производят обезболивание, проводят противошоковые мероприятия по пути следования в лечебное учреждение. При обследовании пострадавшего, в том числе и при рентгенографии таза, необходимо избегать многократного перекладывания больного, что может привести к дополнительной травме.
Переломы костей таза без нарушения целостности тазового кольца.
Эти переломы возникают под действием прямой травмирующей силы на ограниченную поверхность одной из костей таза. Большую часть костей таза можно прощупать, выявить локальную болезненность при их повреждении, асимметрию костных выступов, а иногда и незначительное смещение.
Диагноз изолированного перелома костей таза уточняют с помощью обзорной рентгенографии таза, а характер смещения отломков – с помощью добавочных прицельных снимков.
ЛечениеПри соблюдении соответствующих методик лечение не представляет трудностей и не вызывает опасения в отношении восстановления функции. Больных с изолированными переломами одной из тазовых костей без большого смещения укладывают на спину на ортопедическую кровать со щитом, помещая валик под колени. Ногам придают положение легкого разведения и сгибания в коленных и тазобедренных суставах. Предварительно производят местную анестезию области перелома 1 %-ным раствором новокаина (20–30 мл). Назначается постельный режим в течение 3–4 недель. Ходить разрешается через 4–5 недель. Трудоспособность обычно восстанавливается через 5–7 недель.
При переломах крестца и копчика местную анестезию проводят 2–3 раза по мере возникновения боли, так как в зоне этих костных анатомических образований имеется множество нервных корешков и сплетений.
Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца.
Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца относятся к тяжелым повреждениям (30–70 % случаев).
При переломах переднего отдела тазового кольца отмечается сильная боль в паховой области и промежности. Функция нижних конечностей нарушена. При сдавлении таза с боков или одновременном надавливании на крылья подвздошных костей, осуществляя как бы разведение последних, боль усиливается. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и слегка разведены. Больной не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом «прилипшей пятки»). При двусторонних повреждениях упомянутые симптомы выражены более отчетливо. При двойных вертикальных переломах и переломах-вывихах таза отмечаются асимметрия таза, кажущееся укорочение конечности на стороне повреждения. Конечность несколько приведена и повернута кнаружи.
При разрыве лобкового симфиза (сочленения) ноги согнуты в коленных суставах, бедра приведены. При попытке развести их боль усиливается. Боль особенно сильная при сочетании разрыва лобкового симфиза с переломом костей передней части тазового кольца. Отмечается симптом «прилипшей пятки», как и при изолированном переломе передней части таза. При переломах костей таза, имеющего развитую сосудистую сеть, может быть кровоизлияние в область промежности или в паховые области. Пропитывание кожи кровью выявляется в первые часы или сутки после травмы.
Подобные кровоподтеки, только более распространенные, возникают и при переломах задней части кольца таза. Обильные кровоизлияния при переломах костей таза обусловлены тем, что поврежденные внутритазовые сосуды не сокращаются и место перелома постоянно кровоточит. Значительное кровотечение возникает при переломах задней части тазового кольца, где кости таза более массивные. Излившаяся кровь, накапливаясь в клетчатке, приводит к формированию обширных внутренних кровоизлияний (гематом), нередко симулирующих картину «острого живота», – живот вздут, напряжен и болезнен, отмечается задержка стула и мочеиспускания.
При односторонних и двусторонних полных переломах тазового кольца может отмечаться симптом, при котором бедра несколько разведены, нижние конечности развернуты кнаружи и слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах («поза лягушки»).
Повреждения таза часто сопровождаются шоком, острой недостаточностью почек, тромбоэмболической болезнью, внутренним кровотечением с образованием гематомы, что нередко приводит к смерти больного.
ЛечениеПрежде всего проводят борьбу с шоком, отмечающимся в 30–50 % случаях при переломах костей таза. Переливают кровь и плазмозаменители (до 2–4 л в сутки) до стабилизации артериального давления. При этом тщательно следят за наличием мочеиспускания.
После выведения больного из шокового состояния проводят репозицию фрагментов, восстанавливают целостность костей и форму тазового кольца, а также функцию органов малого таза. Лечение больных с переломами костей таза и нарушением целостности тазового кольца требует особого внимания (особенно у женщин), так как при этих переломах может деформироваться таз, что затрудняет родовой процесс.
Проводят лечебную физкультуру, массаж. Самостоятельно ходить больному разрешается через 4–5 месяцев. Трудоспособность восстанавливается для лиц физического труда через 10–12 месяцев, для лиц нефизического труда через 5–7 месяцев. Ранняя нагрузка приводит к повторному смещению отломков из-за неокрепшей костной мозоли, боли и нарушению функции.
Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов.
Переломы таза с повреждением тазовых органов составляют в среднем 15 % по отношению ко всем переломам таза. Это наиболее тяжелые повреждения, нередко осложняющиеся гнойно-септическими процессами со смертельным исходом. Смещенные фрагменты костей чаще всего повреждают мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, реже – предстательную железу и прямую кишку. Повреждения матки и влагалища встречаются очень редко. Возможны разрывы и тромбозы крупных сосудов и повреждения нервов.
Повреждения крупных сосудов сопровождаются большими (до 1,5–2 л) кровопотерями. Повреждения нервов приводят к соответствующим расстройствам на периферии нижних конечностей.
Переломы костей таза с повреждением полых органов и сосудов должны быть диагностированы немедленно, так как они требуют неотложного оперативного вмешательства.
Клиническая картина при повреждениях тазовых органов, сопутствующих переломам костей таза, тяжелая. При разрыве или сдавлении фрагментами кости мочеиспускательного канала или шейки мочевого пузыря обычно имеется задержка мочеиспускания.
У мужчин мочеиспускательный канал при переломах таза повреждается значительно чаще, чем мочевой пузырь. Разрывы мочеиспускательного канала могут быть полными или частичными. При частичном разрыве отмечается частичная задержка мочи, при полном – полная, признаками которой являются нарастающая припухлость промежности и ягодичных областей, появление у наружного отверстия мочеиспускательного канала капель крови.
Ввести в мочевой пузырь катетер невозможно. Мочевой пузырь переполнен, что вызывает частые безрезультатные позывы.
При разрывах мочевого пузыря непрерывно поступающая из его раны моча сначала инфильтрирует околопузырную жировую клетчатку, затем мочевые затеки распространяются на промежность, бедра и ягодицы, вызывая со временем гнойно-септические осложнения. Иногда при разрывах мочевого пузыря моча поступает в брюшную полость, что ведет к развитию разлитого перитонита, нередко приводящего к смерти пострадавшего.
