15. Операция Цейдлера-Шлоффера предусматривает следующие этапы оперативного лечения:
1) первый – резекция кишки с опухолью и формированием колостомы, второй – восстановление непрерывности толстой кишки;
2) первый – формирование разгрузочной цекостомы, второй – езекция кишки с опухолью, третий – устранение цекостомы;
3) первый – формирование обходного анастомоза, второй – резекция кишки с опухолью и формирование колостомы, третий – восстановление непрерывности толстой кишки;
4) первый – резекция кишки с опухолью с формированием первичного анастомоза и разгрузочной илеостомы, второй – закрытие разгрузочной илеостомы;
5) первый – формирование двуствольной колостомы, второй – радикальная операция с восстановлением непрерывности толстой кишки.
16. Наименьшую склонность к малигнизации имеют:
1) железистые полипы;
2) железисто-ворсинчатые полипы;
3) карциноидные опухоли;
4) ювенильные полипы;
5) ворсинчатые опухоли.
17. Симптоматика диффузного полипоза включает в себя:
1) боли без четкой локализации;
2) поносы с примесью крови и слизи;
3) нарастающие запоры;
4) анемию;
5) ожирение.
18. Осложнениями неспецифического язвенного колита являются:
1) перфорация;
2) кровотечение;
3) стеноз;
4) токсическая дилатация толстой кишки;
5) болезнь Крона.
19. Этап, которым чаще всего заканчивается правосторонняя гемиколэктомия:
1) илеостомия;
2) цекостомия;
3) формирование илеотрансверзоанастомоза;
4) формирование илеосигмоанастомоза;
5) трансверзостомия.
20. Операция гартмана при раке сигмовидной кишки – это:
1) резекция кишки с опухолью и формирование одноствольной колостомы;
2) резекция кишки с опухолью и формирование двуствольной колостомы;
3) формирование двуствольной колостомы без удаления опухоли;
4) резекция кишки с опухолью и формирование толстотолстокишечного или толсто-прямокишечного анастомоза;
5) разгрузочная илеостомия.
21. Полипы ободочной кишки бывают:
1) железистые;
2) железисто-ворсинчатые;
3) гиперпластические;
4) плоскоклеточные;
5) кистозно-гранулирующие.
22. Наиболее информативным методом диагностики полипов ободочной кишки является:
1) ирригоскопия;
2) исследование кала на скрытую кровь;
3) колоноскопия;
4) рентгеноконтрастное исследование путем приема контрастного вещества per os;
5) ректороманоскопия.
23. Показаниями к оперативному лечению неспецифического язвенного колита являются:
1) профузное кровотечение;
2) перфорация толстой кишки;
3) токсическая дилатация кишки;
4) неэффективность консервативной терапии;
5) стеноз, вызвавший острую кишечную непроходимость.
24. Осложнениями рака ободочной кишки являются:
1) обтурационная кишечная непроходимость;
2) метастазы в печень;
3) параканкрозный абсцесс;
4) кровотечение;
5) перфорация.
25. Операцией выбора при неосложненном раке селезеночного изгиба ободочной кишки является:
1) резекция селезеночного изгиба ободочной кишки
2) левосторонняя гемиколэктомия
3) субтотальная колэктомия
4) левосторонняя гемиколэктомия со спленэктомией
5) резекция поперечного отдела ободочной кишки.
Рекомендуемая литература
Основная
Хирургические болезни / ред. Кузин М.И. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2002.
Дополнительная
Основы колопроктологии (Учебное пособие) / Под ред. акад. РАМН Воробьева Г. И. Ростов н/Д: Феникс, 2001. 416 с. ил.
Клиническая оперативная колопроктология. Руководство для врачей / Под ред. Федорова В. Д., Воробьева Г. П., Ривкина В. Л. М.: ГНЦ проктологии, 1994. 432 с., ил.
Ривкин В.Л., Бронштейн А. С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. М.: Медпрактика. 2001. 300с.
Рыжих А. Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. М.: 1968. 334 с.
Семионкин Е.И. Колопроктология (Учебное пособие) – М: Медпрактика, 2004. 234 с. ил.
Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина, 1984. 384 с., ил.
Заболевания прямой кишки
Анатомия и физиология прямой кишки
Прямая кишка – «прямой» орган у низших млекопитающих – отсюда и ее латинское название. Однако у людей она изгибается, прилегая к крестцовой впадине, начиная с мыса крестца и заканчиваясь ниже копчика. Взаимоотношение прямой кишки с анальным каналом имеет первостепенную важность, так как работа сфинктерного аппарата, контролирующего эвакуацию кала, обеспечивается нервами, находящимися в опасной зоне, которые могут быть повреждены при хирургических вмешательствах в глубине таза. Прямая кишка расположена глубоко в тазу, находится в тесном контакте со многими жизненно важными органами и поэтому операции на ней чрезвычайно сложны. Особенно большие сложности возникают при необходимости восстановить кишечную непрерывность, так как операция происходит в ограниченном пространстве.
Прямая кишка распространяется от сигмовидной ободочной кишки до анального отверстия и имеет протяженность 12–16 см. Различают два основных отдела прямой кишки: тазовый и промежностный. Первый лежит выше диафрагмы таза, второй – ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу и небольшой участок над ней – надампулярную часть. Промежностный отдел прямой кишки называют также анальным каналом.
Надампулярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон. Далее кишка начинает терять брюшинный покров сначала сзади, будучи покрыта брюшиной только спереди и с боков, а еще ниже, на уровне 4-го крестцового позвонка (и частично 5-го), брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря. Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной.
Слизистая оболочка прямой кишки имеет продольные складки, которые часто называют морганиевыми столбиками. Между ними находятся анальные (морганиевы) пазухи, ограниченные снизу полулунными анальными заслонками. Поперечные складки слизистой, не исчезающие при наполнении прямой кишки, располагаются в разных ее отделах. Одна из них соответствует положению n. sphincter tertius и находится на границе между ампулярной и надампулярной частями кишки. Слизистая оболочка кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию – продольные, а выше – поперечные. В ампулярной части имеется одна складка на правой стенке, две – на левой. На границе ампулярной и анальной части прямой кишки, соответственно положению внутреннего сфинктера, находится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, складка – valvula Houstoni. При наполнении кишки эти складки могут расправляться и увеличивать ее объем.
На расстоянии 3–4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще одно утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием мышца Гепнера (m.sphincter tertius). Наружный жом прямой кишки расположен в окружности заднепроходного отверстия и состоит из поперечно-полосатых мышечных волокон (рис. 193).
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: одной непарной – a. rectales superior (конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и двумя парными – a. rectales media (ветвь a. iliaca interna) и a. rectalis inferior (ветвь a. pudenda interna) (рис. 194).
Вены прямой кишки (рис. 195) относятся к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение, которое располагается в разных слоях кишечной стенки. Различают наружное и внутреннее геморроидальные сплетения. Наружное сплетение находится под кожей анального отверстия, в окружности и на поверхности наружного жома прямой кишки. Подслизистое сплетение, наиболее развитое, располагается в подслизистой оболочке; в нем можно выделить три отдела: верхний, средний, нижний. В конечном отделе прямой кишки вены подслизистого сплетения имеют особое – кавернозное строение. Подфасциальное сплетение лежит между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки. На участке прямой кишки между продольными складками и заднепроходным отверстием – zona hemmoroidalis (венозное кольцо) – подслизистое сплетение состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых. Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя является началом нижней брыжеечной и относится к системе воротной вены, а средние и нижние относятся к системе нижней полой: средние впадают во внутренние подвздошные вены, а нижние – во внутренние срамные (рис. 195).
Рис. 193. Анатомия прямой кишки. 1 – средняя поперечная складка (valvula Houstoni); 2 – верхняя поперечная складка (valvula Houstoni); 3 – мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani); 4 – нижняя поперечная складка (valvula Houstoni); 5 – заднепроходные (анальные) столбы (Morgani); 6 —зубчатая линия; 7 – внутреннее геморроидальное сплетение; 8 – анальная железа; 9 – внутренний анальный сфинктер; 10 – наружное геморроидальное сплетение; 11 – анальные крипты; 12 – наружный анальный сфинктер
