• При СД1 беременная может обнаружить, что дозу инсулина нужно увеличить, чтобы достичь целевых показателей глюкозы крови.
• Возможно, придется поменять и частоту инъекций инсулина или сменить препарат инсулина на более подходящий.
• С увеличением срока беременности необходимая доза инсулина постепенно возрастает. В третьем триместре ее приходится увеличивать в два-три раза.
В остальном подход к лечению инсулином сахарного диабета не отличается от обычного, описанного в главе VI.
Другие сахароснижающие препаратыДругие сахароснижающие препараты, кроме инсулина, можно назначать во время беременности только при СД2 или диабете беременных (ДБ), но ни в коем случае при СД1. Ранее ни при СД, ни при ДБ не рекомендовалось, кроме инсулина, назначать другие сахароснижающие препараты. Но на сегодня проведены специальные наблюдения по их безопасности для ребенка и установлено, что на фоне лечения глибенкламидом или метформином (см. главу V) никаких нарушений со стороны ребенка не наблюдалось. На этом основании некоторые эндокринологи назначают эти препараты беременным, особенно если они категорически против лечения инсулином. Однако следует заметить, что это предварительные научные данные и официального одобрения в лечении диабета во время беременности на них не получено. Поэтому в инструкции к этим препаратам указано, что беременность является противопоказанием для их назначения. В результате такое назначение в определенной степени нарушает инструкцию («outoflabel», говорят иностранцы).
Кроме вышеуказанных и инсулина, другие сахароснижающие препараты назначать во время беременности категорически запрещено.
Е. Питание, физическая активность и физические упражненияСкорее всего, вам придется изменить привычный план питания во время беременности, чтобы достичь целевых показателей глюкозы крови (см. главу V). Также оно должно быть таким, чтобы обеспечить и плод необходимыми питательными веществами. Во всяком случае:
• Придерживайтесь так называемого здорового питания.
• Частый прием пищи до 5–6 раз в день облегчает поддержание уровня глюкозы крови в нужных пределах.
• Во время беременности ограничение объема углеводов в диете до 35–40 % калорийности улучшает подбор инсулинотерапии.
• Прием небольшой порции еды утром может устранить «утреннее недомогание», которое обычно хуже при пустом желудке. Причем такое состояние не обязательно возникает только утром, но в любое время дня.
В случае возникновения тошноты:
• Съешьте сухой крекер или тост в постели перед тем как встать.
• Принимайте небольшие порции пищи каждые 2,5–3 часа.
• Избегайте кофеина (кофе, крепкий чай).
• Избегайте жирной и соленой пищи.
• Жидкость принимайте между приемами пищи, но не вместе с приемом.
• Принимайте витамины для беременных после обеда или перед сном.
• Всегда носите еду с собой.
• Избегайте приема лекарственных трав или пищевых добавок, так как они могут только ухудшить ваше состояние.
Поддержание хорошей физической формы очень важно, что облегчает как вынашивание плода, так и сами роды. Можно продолжать делать те утренние домашние упражнения, которые вы делали и до беременности. Но имейте в виду, что беременность не время для начала нового этапа физической активности – на расширяйте привычный для вас объем физических упражнений.
Во время беременности следует избегать физической активности, которая повышает напряжение на брюшную стенку или нижнюю часть спины. Так же следует избегать видов активности которые потенциально опасны травмами для вас и вашего ребенка. Нежелательно делать упражнения на баланс тела, который изменяется во время беременности. Рекомендуется соблюдать следующие ограничения:
• Активности, которая может привести к падению и травме живота, например, контактные виды спорта (баскетбол или футбол) или подвижные виды спорта типа катание на лыжах.
• Активности, повышающей давление на живот типа упражнений лежа на животе.
• Подводного плавания с аквалангом.
• Излишне физически активных упражнений типа быстрого бега, затрудняющего во время бега разговор.
8.5.3. Роды Время начала родов
Так как сахарный диабет вносит определенные риски для здоровья женщины и ребенка, то планируется не беременность, но и начало родов. В случае необходимости роды стимулируются, то есть проводятся досрочно. Необходимость стимуляции родов определяется следующими показателями:
• размером ребенка;
• качеством контроля глюкозы крови;
• результатами ультразвукового исследования.
Обычные или так называемые роды в срок проводятся,
как правило, при диабете беременных, то есть возникшем во время беременности, так как такой диабет не приводит ни к каким особым осложнениям ни со стороны беременной, ни ее ребенка.
Преждевременные роды нередко проводятся при СД1, но и то только в тех случаях, если для этого есть основания. В противном случае и при СД1 и при СД2 родоразрешение идет своим естественным путем, когда «схватки» начинаются без какой-либо лекарственной стимуляции.
Решение о необходимости преждевременных родов принимается тогда, когда врач считает, что продолжение беременности опасно для вашего здоровья и/или вашего ребенка. Беременность стимулируется введением гормона Окситоцин. Возможно до Окситоцина вам введут другой гормон Простагландин, который облегчает протекание стимулированных родов.
В случае преждевременных родов очень важно, чтобы функция дыхания у ребенка была в порядке. Для уточнения забирается немного околоплодной жидкости (амниоцентез), в которой исследуются показатели, отражающие зрелость легкого. Если они недостаточно зрелы, возможно, вам назначат гормон (глюкокортикоид), который стимулирует развитие легкого, что позволит провести досрочные роды.
Не стесняйтесь спросить у врача, почему он считает необходимым стимулировать роды. Если вы сомневаетесь в такой необходимости, обсудите с врачом все тревожащие вас вопросы. Знание всегда лучше незнания.
Кесарево сечение
Раньше у всех беременных с диабетом размеры плода были большими, что связано с поступлением к плоду высокой концентрации глюкозы крови, которая и стимулирует рост. Но теперь, когда уровень глюкозы крови большинством хорошо контролируется, эта проблема встречается намного реже. Вместе с тем это состояние плода все же иногда развивается и тогда проводится кесарево сечение или роды искусственно стимулируются раньше естественного ожидаемого срока.
Кесарево сечение не является чем-то чрезвычайным. Эту операцию в России проводят каждой третьей-четвертой беременной женщине без диабета, и она считается при правильных показаниях безопаснее родов, проводимых через естественные родовые пути. Суть операции заключается в том, что хирургически вскрывается живот и матка и ребенок хирургом извлекается из матки.
Три основные повода для проведения кесарева сечения:
• Проблемы с состоянием здоровья ребенка, возникшие в процессе родов.
• Неожиданное прекращение родовой деятельности, и ребенок просто не в состоянии родиться.
• Беременная женщина ранее уже имела кесарево сечение и она со своим врачом готова на повторение этой операции.
• Особым показанием для проведения кесарева сечения у беременных является большой плод, но в этом случае часто также стимулируется родоразрешение через естественные родовые пути на ранних сроках третьего триместра беременности.
Операция кесарева сечения, в принципе, безопасна, но при беременности чаще осложняется инфекцией, кровотечением, плохим заживлением раны и затяжным выздоровлением. Обычно операция занимает менее часа, и после нее можно выписывать из роддома на 3–4 й день. Процесс полного выздоровления после операции занимает 3–4 недели.
Контроль родов
Во время родов автоматически с помощью кардиографа контролируется сердечная деятельность ребенка, а также с помощью специального прибора наблюдают за сокращениями матки. Эти процедуры особенно важны для принятия своевременного решения о кесаревом сечении.
Глюкоза крови
И во время родов желательно поддерживать уровень глюкозы крови как можно ближе к норме, что снижает риск развития гипогликемии у новорожденного. Роды для организма являются тяжелой физической нагрузкой, и потому потребность в инсулине во время родов может снизиться. Для оптимального контроля глюкозы крови она определяется во время родов часто – регулярно через 2–3 часа. Если уровень глюкозы падает, то необходимое ее количество вводится внутривенно, так как во время родов питание запрещено. В ряде случаев инсулин тоже вводится во время родов подкожно, непрерывно, с помощью стационарного дозатора лекарств. Этот режим лечения упрощает управление глюкозой крови, когда нормальное питание отсутствует.
