иногда спровоцировать вздрагивание, обусловленное локальной судорожной реакцией. Иногда отраженная боль может появляться при надавливании на чувствительные ТТ, однако, как правило, они возникают лишь при прокалывании ТТ иглой.
Триггерные точки в передней части мышцы
При исследовании ТТ в передней части малой ягодичной мышцы больной располагается на спине, как это показано на рис. 9.5, а, максимально разогнув пораженную ногу в тазобедренном суставе. При необходимости под колено подкладывают подушку. Переднюю верхнюю подвздошную ость пальпируют у переднего края гребня подвздошной кости. Напрягатель широкой фасции локализуют, попросив больного попытаться повернуть бедро кнутри, преодолевая сопротивление, в то время как проводят пальпацию, чтобы обнаружить уплотненную мышцу, располагающуюся подкожно. Затем исследуют передние волокна малой ягодичной мышцы, про водя пальпацию вначале спереди, а затем сзади от напрягателя широкой фасции, сразу же дистальнее уровня передней верхней подвздошной кости. У некоторых больных вся передняя часть малой ягодичной мышцы может быть покрыта тонким слоем средней ягодичной мышцы [35]. У других средняя ягодичная мышца может покрывать матую ягодичную под задним (но не передним) краем напрягателя широкой фасции [2, 16, 30]. Таким образом, при пальпации, направленной на выявление ТТ в передней части малой ягодичной мышцы, пальпировать лучше всего под передним краем напрягателя широкой фасции.
Доступность передних волокон малой ягодичной мышцы непосредственной пальпации зависит от индивидуального расположения покрывающих волокон напрягателя широкой фасции, и, возможно, средней ягодичной мышцы (см. разд. 2). На нижнем поперечном срезе на рис. 9.4 показано, каким образом болезненные участки в мышце могут быть выявлены при глубокой пальпации, направленной вдоль переднего или заднего края напрягателя широкой фасции, какое место лучше зависит от индивидуальных анатомических вариантов прикрепления двух данных мышц к подвздошной кости. Эти прикрепления, описанные McMinn и Hutchings [30], позволяют непосредственно достичь малой ягодичной мышцы лишь у переднего края напрягателя широкой фасции, несколько латеральнее и дистальнее передней верхней подвздошной ости.
Триггерные точки в задней части мышцы
При выявлении латеральных ТТ в задней части малой ягодичной мышцы больной располагается на непораженной стороне, согнув до 30° и приведя бедро, находящееся сверху (см. рис. 9.5, б).
Нижний задний (медиальный) край малой ягодичной мышцы определяют, ориентируясь по грушевидной линии, представляющей собой границу малой ягодичной мышцы и верхнего края грушевидной мышцы (см. черная линия на рис. 8.5, б в гл. 8). Грушевидная линия начинается на 1 см краниальнее верхнего края пальпируемого выступа большого вертела (прикрепление сухожилия грушевидной мышцы) и проходит к верхнему концу пальпируемого края крестца сразу же под крестцово-подвздошным суставом, где грушевидная мышца проникает в тазовую полость.
Ориентиром при исследовании области самых задних ТТ в малой ягодичной мышце служит черная («грушевидная») линия, представленная на рис. 8.5, б. Искомые ТТ располагаются выше этой линии между ее серединой и границей ее средней и наружной третей (см. рис. 9.5, б и 8.5, б). Самая нижняя (задняя) точечная линия на рис. 9.5 проходит в том же месте, что и «грушевидная» линия на рис. 8.5, б.
10. УЩЕМЛЕНИЯ/СДАВЛЕНИЯ
Ущемления каких-либо нервов, обусловленного поражением этой мышцы, содержащей ТТ, описано не было.
11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ
Активные ТТ в малой ягодичной мышце редко встречаются в виде синдрома одной мышцы. Чаще всего они сопровождаются появлением ассоциированных ТТ в грушевидной, средней ягодичной и латеральной широкой мышцах бедра, а также в квадратной мышце поясницы и иногда в большой ягодичной мышце.
Вторичные ТТ чаще всего возникают в мышцах, наиболее связанных функционально с малой ягодичной мышцей, т. е. в средней ягодичной и грушевидной мышцах. Ассоциированные ТТ часто появляются в задних волокнах малой ягодичной мышцы и в грушевидной мышце. Аналогично ассоциированные ТТ могут развиваться в передних волокнах малой ягодичной мышцы и в напрягателе широкой фасции, которые тесно связаны между собой функционально. Так как малая ягодичная мышца не всегда и не существенно участвует в сгибании и разгибании бедра [37], ассоциированные ТТ практически никогда не образуются в мышцах-сгибателях голени и икроножной области.
При наличии ТТ в передней части малой ягодичной мышцы могут возникать сателлитные ТТ в латеральной широкой мышце бедра.
При ТТ в квадратной мышце поясницы сателлитные ТТ обычно образуются в задней части малой ягодичной мышцы и гораздо реже — в ее передней части. Эта взаимосвязь может быть настолько тесной, что при надавливании на ТТ в квадратной мышце поясницы возникает не только ожидаемая боль в ягодице, но и боль по задней поверхности ноги. Эта боль является следствием активации сателлигных ТТ в задней части малой ягодичной мышцы. При надавливании на них возникает та же характерная боль в ноге. Иногда устранение ТТ в квадратной мышце поясницы приводит к инактивации сателлитных ТТ в малой ягодичной мышце. В некоторых случаях ТТ в этих двух мышцах инактивируют по отдельности.
Таким же образом сателлитные ТТ могут появляться в длинной малоберцовой мышце, которая располагается в зоне боли, отраженной от передней части малой ягодичной мышцы.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 9.6)
Рис. 9.6. Положение, в котором проводится растягивание, и область обработки хладагентом (тонкие стрелки) при ТТ в передней и задней частях малой ягодичной мышцы. Вначале льдом или хладагентом воздействуют на область ТТ в мышце, а затем на зоны отраженной боли Широкая стрелка указывает направление движений при пассивном растягивании мышцы. Во время растягивания нога свисает со стола:
а — при инактивации передних ТТ бедро постепенно разгибают по мере его приведения под влиянием силы тяжести, полностью растягивая передние волокна малой и средней ягодичных мышц;
б — при инактивации задних ТТ бедро сгибают до 30° в тазобедренном суставе, осуществляют внутреннюю ротацию и приведение под действием силы тяжести, проводя периодическое охлаждение. При альтернативном положении ногу свешивают через край стола, как это показано на рис. 8.6 для средней ягодичной мышцы. В альтернативном положении периодическое охлаждение проводят в тех же зонах, что и на этом рисунке.
Подробно периодическое охлаждение и растягивание описаны в главе 3, разделе 12 тома 1 для методики с аэрозольными хладагентами и в главе 2, разделе 2 данного тома для методики со льдом.
Периодическое охлаждение и растягивание малой ягодичной мышцы проводят в положении больного лежа на непораженной стороне, при этом туловище смещают таким образом, чтобы ягодицы оказались на краю стола (см. рис. 9.6, а и б). Ногу, подвергающуюся лечению, свешивают с края стола и удерживают на весу, чтобы избежать перегрузки пораженной мышцы. Больной может держаться за край стола, чтобы не упасть.
Перед проведением периодического охлаждения и растягивания нужно определить локализацию ТТ: в передней или задней
