части малой ягодичной мышцы они находятся.
Передние волокна
Чтобы снять напряжение ТТ в передних волокнах, бедро противоположной (непораженной) конечности сгибают в тазобедренном суставе, чтобы стабилизировать таз (см. рис. 9.6, а). Если колено пораженной ноги согнуть на 90 °(на рисунке не показано), то под действием силы тяжести будет происходить наружная ротация бедра, способствующая удлинению передних волокон мышцы.
Кусочком льда или струей хладагента параллельные линии наносят сначала на переднюю часть мышцы, а затем обрабатывают зоны отраженной боли в области ягодицы и по боковой поверхности ноги, как это показано на рис. 9.6, а. Передние волокна пассивно растягивают, вначале умеренно разгибая бедро, а затем приводя его, позволяя стопе плавно опускаться под действием силы тяжести. Вначале ногу следует поддерживать. По мере уменьшения напряжения ТТ поддержку ослабляют, а затем и совсем прекращают. В конце процедуры некоторым больным требуется даже умеренно прижать ногу по направлению действия силы тяжести. Больному рекомендуют переводить взгляд вверх во время выдоха, что способствует изометрическому сокращению, а затем опускать глаза вниз и «отпускать» ногу во время вдоха, чтобы усилить релаксацию
К другим мышцам, образующим единую функциональную единицу с передними волокнами малой ягодичной мышцы, относятся передние волокна средней ягодичной мышцы и напрягатель широкой фасции. Болевые паттерны всех трех мышц накладываются друг на друга, и их периодическое охлаждение с растягиванием проводится в одном и том же положении. Однако для полного удлинения напрягателя широкой фасции следует дополнительно проводить наружную ротацию бедра.
Задние волокна
При ТТ в задних волокнах мышцы (см. рис. 9.6, б) больного укладывают на противоположный бок, свесив пораженную ногу с края стола. Бедро нужно согнуть на 30° в тазобедренном суставе. При этом прикрепления мышцы к большому вертелу оказываются в таком положении, при котором приведение бедра будет способствовать максимальному удлинению мышцы. Действие силы тяжести ослабляется или усиливается в соответствии с описанием, представленным ранее для передней части мышцы.
Альтернативные позы для проведения периодического охлаждения и растягивания передней и задней частей малой ягодичной мышцы представлены в главе 8, разделе 12 (см. рис. 8.6, а и б), и также описаны в других публикациях [43, 45].
Орошение хладагентом или обработку льдом проводят параллельными линиями по задней части мышцы и продолжают в дистальном направлении по задней поверхности ягодицы, бедра и икры до голени, воздействуя на все зоны отраженной боли. По мере приведения бедра релаксацию усиливают, как это было описано ранее, попросив больного делать медленный выдох во время охлаждения. Эту последовательность действий повторяют несколько раз до достижения полного или максимально возможного объема движений. По окончании процедуры на область манипуляций накладывают горячий влажный компресс. Затем больной по меньшей мере 3 раза активно проводит полный объем движений, направленных на отведение и приведение бедра, чтобы восстановить нормальную деятельность мышц.
К другим мышцам функциональной единицы, в которую входят задние волокна малой ягодичной мышцы, относится задняя часть средней ягодичной мышцы, которая имеет перекрывающийся болевой паттерн и растягивается в том же положении, а также грушевидная и большая ягодичная мышцы. Однако боль, отраженная от большой ягодичной мышцы, и зона воздействия хладагентом (или льдом) могут распространяться до области креста. Кроме того, для полного пассивного растягивания большой ягодичной мышцы требуется полное сгибание бедра в тазобедренном суставе (см. гл. 7, рис. 7.5).
Альтернативные методы
Другое положение, в котором можно проводить растягивание малой ягодичной мышцы, описано Evjenth и Hamberg [11]. Они укладывали больного на пораженную сторону таким образом, что было необходимо поднимать ногу больного для того, чтобы обработать хладагентом саму мышцу и зоны ее отраженной боли. Позы, которые предпочитаем мы, позволяют использовать для растягивания мышцы силу тяжести, и больному рекомендуют запомнить положения, представленные на рис. 9.6 и 9.8, чтобы использовать их в домашних условиях.
У многих больных малая ягодичная мышца находится слишком глубоко, чтобы можно было бы провести эффективную ишемическую компрессию. Компрессия требует участия обеих рук, при этом надавливание осуществляют большими пальцами, положив один на другой. Некоторые врачи рекомендуют использовать для этих целей локоть. Мы считаем этот способ менее желательным, так как манипулятор может не почувствовать характера сдавливаемых тканей, что приведет к менее точному установлению места компрессии и применению чрезмерных усилий. Надавливание дистальнее и медиальнее малой ягодичной мышцы в месте прохождения седалищного нерва может вызвать ощущения покалывания и боли. Такие симптомы не следует провоцировать.
Методика с теннисным мячом описана и проиллюстрирована в предыдущей главе для ТТ в средней ягодичной мышце (см. гл. 8, разд. 14, рис. 8.9) и позволяет больному провести ишемическую компрессию самостоятельно (см. разд. 14 этой главы),
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 9.7)
Рис. 9.7. Обкалывание ТТ (X) в передней и задней частях правой малой ягодичной мышцы. Сплошная линия следует по гребню подвздошной кости до передней верхней подвздошной ости (темный кружок). Точечной линией обозначены границы малой ягодичной мышцы и указаны места ее прикрепления к большому вертелу (светлый кружок):
а — зондирование у заднего края мышцы, напрягающей широкую фасцию, для обнаружения ТТ в передней части малой ягодичной мышцы (передний большой знак X);
б — зондирование под передним краем мышцы, напрягающей широкую фасцию, для проведения обкалывания ТТ, обозначенной на рис. а передним большим знаком X;
в — обкалывание наиболее часто встречающейся ТТ в задней части малой ягодичной мышцы (в области, обозначенной задним большим знаком X на рис. а и б).
Для того чтобы провести обкалывание, необходимо точно локализовать ТТ и их взаимосвязи с седалищным нервом. Предпочтительнее провести сначала обкалывание всех ТТ в большой и средней ягодичных мышцах, а уже лотом — в малой ягодичной. Увеличенное напряжение ТТ в вышележащих мышцах и наличие дополнительных болевых участков значительно затрудняют точную локализацию ТТ в малой ягодичной мышце.
Передние волокна
Для проведения обкалывания ТТ в передних волокнах больного укладывают на бок (см. рис. 9.7, а) или на спину (см. рис. 9.7, б). Способ определения передних ТТ в малой ягодичной мышце описан в разделах 2 и 9 этой главы.
Вначале глубокой пальпацией локализуют ТТ в передней части мышцы и отмечают направление надавливания, при котором возникает максимальная болезненность. При инактивации ТТ путем обкалывания не так уж важно точно знать, находится ТТ в малой или в средней ягодичной мышце. Как правило, для инактивации группы ТТ требуется многократное зондирование иглой в области максимальной болезненности. Иглу необходимо вводить достаточно глубоко, чтобы достичь самых глубоких волокон малой ягодичной мышцы. Для
