• чувство безысходности, выраженное недовольство своей жизнью, отсутствие желания жить, частые мысли о смерти, суицидальные высказывания;
• трудности засыпания или ранние утренние пробуждения, которые отмечаются почти каждую ночь;
• хронические головные боли (не менее 15 дней в месяц) или постоянная тяжесть в голове, которая не позволяет сосредоточиться;
• сильное беспричинное волнение, особенно по вечерам, беспокойство, раздражительность, которая приводит к частым конфликтам в семье или на работе;
• выраженное снижение аппетита, потеря массы тела в отсутствие соматических причин для этого;
• выраженная обеспокоенность по поводу снижения памяти при нормальных или почти нормальных результатах нейропсихологических тестов.
Следует отметить, что в нейрогериатрической практике для начала антидепрессивной терапии достаточно существования у врача серьезных подозрений на наличие депрессии даже в отсутствие полной уверенности в этом диагнозе [16].
К другим эмоциональным и поведенческим нарушениям, для выявления которых следует задавать направленные вопросы, относятся: апатия, треста, раздражительность и агрессивность, бесцельная двигательная активность, нарушения сна, нарушения пищевого поведения, снижение критики, психотические расстройства, такие как бред и галлюцинации (см. главу 1) [16,18].
Как и в отношении когнитивных нарушений и степени функциональной активности, при оценке эмоциональных и поведенческих нарушений следует сопоставлять информацию, полученную от пациента, и информацию, полученную от проживающих с ним родственников. Сам пациент, особенно с выраженными когнитивными расстройствами, не может предоставить объективную информацию об особенностях собственного поведения.
С целью структурирования беседы с пациентом и его родственниками для выявления эмоциональных и поведенческих нарушений существуют стандартные опросники. В настоящее время наиболее часто используется невропсихиатрический опросник [9].
Клинико-психологическое исследование
Нейропсихологические методы исследования используются для объективизации когнитивного статуса [15]. В идеале, каждый пациент с жалобами когнитивного характера должен подвергаться нейропсихологическому исследованию. Объем исследования и выбор конкретных методик определяется целью исследования и особенностями клинического случая. Для широкой клинической практики рекомендуемым минимумом является:
• Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) [12] (см. Приложение 5). Данная методика позволяет за небольшое время (5-10 мин) провести скрининговую оценку ориентировки в месте и времени, памяти, концентрации внимания и счетных операций, речевых и пространственных функций. Краткая шкала оценки психического статуса обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики БА, однако она менее надежна при исследовании пациентов с когнитивными нарушениями преимущественно дизрегуляторного (лобного) типа, например, при сосудистых когнитивных расстройствах, паркинсонизме и др.
• Батарея тестов для оценки лобной дисфункции (БТЛД) [10] (см. Приложение 6). Данная методика содержит 6 нейропсихологических проб, с помощью которых исследуется способность к обобщению, беглость речи, программирование двигательных актов и произвольное внимание. Применение данной методики совместно с КШОПС позволяет повысить чувствительность нейропсихологического тестирования при исследовании пациентов с когнитивными нарушениями преимущественно дизрегуляторного (лобного) типа.
• Тест рисования часов (ТРЧ) [16] (см. Приложение 7). Позволяет оценить организацию произвольной деятельности и пространственные функции. Преимущества методики: простота, быстрота выполнения и высокая чувствительность как при когнитивных нарушениях, связанных с заинтересованностью задних отделов коры, так и с патологией лобных долей головного мозга.
Для объективизации эмоциональных и поведенческих нарушений используют специальные психометрические шкалы, которые представляют собой опросники для пациента (Гериатрическая шкала депрессии, опросник Бека, невропсихиатрический опросник) или рейтинговые шкалы, по которым тяжесть симптомов оценивает лечащий врач (например, Шкала депрессии Гамильтона) (см. Приложения 2, 3, 4) [1, 16].
Использование нейропсихологических тестов и психометрических шкал позволяет не только установить факт наличия когнитивных или других нервно-психических нарушений, но и оценить их выраженность количественно, что имеет большое значение для выбора терапевтической тактики и оценки эффективности проводимой терапии.
Рис. 2.1. МРТ головного мозга при болезни Альцгеймера. Атрофия гиппокампа, больше слева (стрелка) и атрофия коры.
Лабораторные методы исследования
Не менее чем в 5 % случаев когнитивные нарушения в пожилом возрасте связаны с системными дисметаболическими расстройствами. Наиболее частыми причинами когнитивных нарушений дисметаболической природы являются:
• гипотиреоз;
• дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты;
• печеночная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• хроническое гипоксическое состояние;
• отравление солями тяжелых металлов;
• алкоголизм и наркомания;
• лекарственные интоксикации (антихолинергические препараты, трициклические антидепрессанты, нейролептики, бензодиазепины и др.).
Лабораторные методы исследования вместе с клиническим обследованием позволяют подтвердить или опровергнуть дисметаболическую природу когнитивных нарушений. Важно отметить, что при своевременной диагностике когнитивные нарушения в рамках дисметаболической энцефалопатии могут быть полностью обратимыми и, напротив, при значительной продолжительности дисметаболические расстройства могут приводить к необратимым структурным повреждениям мозга.
Минимальный объем лабораторных исследований, который необходимо выполнять всем пациентам с когнитивными нарушениями, включает [6,16, 18]:
• общий анализ крови и мочи;
• биохимическое исследование крови с определением концентрации креатинина, азота мочевины, активности печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, гамма-ГТ);
• определение концентрации в плазме крови витамина В12 и фолиевой кислоты;
• лабораторное исследование функции щитовидной железы (ТЗ, Т4, ТТГ, АТ к ТГ).
Электрофизиологические методы исследования
Электрофизиологические методы исследования играют вспомогательную роль в диагностике и дифференциальной диагностике когнитивных и других нервно-психических нарушений [4]. Рутинная ЭЭГ может оставаться неизмененной или выявлять неспецифические изменения в виде увеличения медленноволновой активности головного мозга. В некоторых случаях дифференциально-диагностическое значение имеет преимущественная локализация медленноволновой активности. Так, при БА зона замедления биоэлектрических ритмов головного мозга обычно расположена преимущественно в височных и тетиных долях, в то время как при лобно-височной дегенерации — в лобных и височных долях головного мозга. Однако указанный признак не обладает высокой надежностью и должен рассматриваться лишь в совокупности с другими клиническими и инструментальными данными. Диагностически значимым является ЭЭГ-исследование при эпилепсии, внутричерепных объемных процессах, при некоторых инфекционных заболеваниях — герпетическом энцефалите, болезни Крейтцфельдта-Якоба и др.
Более информативным электрофизиологическим методом является исследование когнитивных вызванных потенциалов. С помощью данной методики возможно выделение и анализ той электрофизиологической активности головного мозга, которая возникает при умственной работе. Обычно во время исследования когнитивных вызванных потенциалов пациенту дается задание на опознание информации слуховой или, реже, зрительной модальности. При этом в ответ на появление определенной информации пациент должен совершить определенное действие (например, нажать на кнопку). Анализируются поздние компоненты слуховых или зрительных вызванных потенциалов, которые отражают когнитивную составляющую деятельности. Они возникают в среднем через 300 мс после сенсорной стимуляции (компонент Р300). Наличие когнитивных нарушений сопровождается увеличением латентного периода компонента Р300. Сопоставление с результатами нейропсихологического исследования свидетельствует, что наиболее надежно данный показатель соответствует показателям внимания. Таким образом, исследование когнитивных вызванных потенциалов позволяет получить электрофизиологическое подтверждение наличия у пациента нарушений когнитивных функций. Более трудная задача — дифференциальная диагностика различных видов когнитивных расстройств. На сегодняшний день продолжается накопление опыта о специфических особенностях изменения компонента Р300 при когнитивных нарушениях различного характера.
