рвоту и диарею. Препарат также существует в форме пластыря, благодаря которому он попадает напрямую в кровь, что сокращает риск подобных побочных эффектов.
(Еще один препарат, такрин («Когнекс»), был исключен из списка рекомендованных в США из-за повышения риска повреждения печени. В РФ он также не применяется.)
При приеме всех этих препаратов могут возникать незначительные побочные эффекты, например тошнота, головокружение, уменьшение аппетита, судороги мышц, тремор и потеря веса. В редких случаях эти лекарства вызывают замедление сердечного ритма, желудочно-кишечные кровотечения и язвы.
Если один из ингибиторов холинэстеразы не помогает, врачи обычно назначают другой. Однако принимать сразу два препарата не рекомендуется. Так как лекарства работают одинаково, одновременный прием двух препаратов не повышает их эффективность, но усиливает побочные эффекты.
Мемантин
Еще один препарат — мемантин — действует иначе. Он снижает эффективность нейромедиатора глютамата. Считается, что из-за слишком активного действия глютамата нервные клетки умирают или утрачивают способность коммуницировать.
Аналогично ингибиторам холинэстеразы мемантин улучшает память и повышает способность выполнять сложные задания. Однако, как и в случае с другими лекарствами, эффект препарата неодинаков у разных людей, а кроме того, мемантин не останавливает развитие заболевания и через некоторое время перестает действовать.
Мемантин можно принимать один или два раза в день. Среди наиболее частых побочных эффектов отмечают головокружение, головную боль, запор и помутнение сознания.
Недавно появился еще один препарат, сочетающий мемантил и донепезил, в РФ продается под торговой маркой «Миореол».
Еще один препарат — адуканумаб («Адухельм») — был одобрен FDA в 2021 г. О нем мы поговорим чуть позже.
При каких типах деменции помогают эти препараты
Галантамин и ривастигмин одобрены для применения на ранней и умеренной стадиях болезни Альцгеймера, а донепезил — на ранней, умеренной и поздней стадиях болезни Альцгеймера.
Эффективность ингибиторов холинэстеразы при других типах деменции не подтверждена. «Экселон» одобрен для применения при болезни Паркинсона, сочетающейся с деменцией. Некоторые исследования показывают эффективность применения ингибиторов холинэстеразы при деменции с тельцами Леви[15].
Целесообразность применения препаратов при сосудистой деменции неочевидна. К тому же многие страдающие сосудистой деменцией принимают лекарства для улучшения работы сердечно-сосудистой системы, а значит, высок риск нежелательного взаимодействия ингибиторов холинэстеразы с ними[16].
К сожалению, при лобно-височной деменции ингибиторы холинэстеразы бесполезны.
Что касается мемантина, то этот препарат одобрен для применения при умеренной и тяжелой стадиях болезни Альцгеймера. Эффективность для ранней стадии деменции неоднозначна, хотя недавно появилось небольшое исследование, подтверждающее, что применение препарата при УКР может иметь положительные результаты[17]. Мемантин не одобрен для применения при деменции с тельцами Леви и сосудистой деменции, но эффективность препарата доказана рядом исследований, и многие врачи назначают его[18]. К настоящему времени проведено не так много исследований эффективности мемантина при лобно-височной деменции, и подтверждений положительных результатов мало[19].
Как долго нужно принимать лекарства
Все эти лекарства очень дорогие; в США курс лечения обходится в сотни долларов в месяц, хотя страховка может покрывать эти расходы.
Не стоит ждать от этих препаратов слишком многого. Даже если лекарство сработает, болезнь все равно будет прогрессировать, поэтому положительный эффект обычно наблюдается лишь в течение несколько месяцев, может быть, года. К тому же даже если препарат окажется эффективен, он не вернет утраченные когнитивные функции. В лучшем случае ухудшение затормозится и не будет заметно в течение какого-то времени.
В общем, на ранней стадии заболевания рекомендуется начать прием препаратов как можно скорее, так как благодаря лекарствам больной деменцией на более долгий срок сохранит когнитивные функции.
Учитывая высокую стоимость лекарств, а также то, что они постепенно перестают действовать, возникает вопрос, до какого этапа стоит их использовать. Многие врачи крайне неохотно перестают выписывать лекарства, пока у пациента сохраняется относительно высокий уровень когнитивной активности, особенно если нельзя достоверно доказать, что препараты перестали работать. Даже если на фоне приема лекарства состояние пациента ухудшается, невозможно сказать, каким было бы это ухудшение без него. Иногда после прекращения приема препарата ухудшение наступает гораздо резче и быстрее.
Так или иначе, из-за высокой стоимости препаратов многим больным они недоступны. Также бывает, что семья продолжает покупать дорогостоящее средство, которое уже давно перестало действовать и не приносит существенной пользы.
Необходимо отметить, что некоторые врачи принципиально отказываются выписывать подобные препараты и не верят в них из-за того, что лекарства не улучшают ситуацию, а также из-за того, что невозможно точно определить, насколько хорошо они помогают пациенту.
«Адухельм» (не одобрен в РФ)
В 2021 г. FDA одобрила весьма спорный новый препарат под названием адуканумаб, торговая марка «Адухельм». По заявлению производителя, компании Biogen, это первое лекарство, способное воздействовать непосредственно на причины болезни Альцгеймера и уменьшать количество амилоидных бляшек в мозге, а не просто смягчать симптомы деменции. «Адухельм» одобрен для применения на умеренной стадии болезни Альцгеймера и при УКP.
Одобрение «Адухельма» вызвало крайне негативную реакцию научного сообщества из-за того, что, по мнению ученых, было представлено недостаточно клинических доказательств замедления когнитивных и функциональных ухудшений, вызванных болезнью Альцгеймера. За принятым решением последовали по меньшей мере два расследования в конгрессе, а действовавший на тот момент глава FDA был вынужден обратиться к генеральному инспектору министерства юстиции США с просьбой проверить процесс одобрения препарата[20]. Трое из членов экспертной группы администрации подали в отставку после того, как препарат был одобрен вопреки рекомендациям группы.
Американская неврологическая ассоциация выпустила пресс-релиз, в котором подчеркнула, что препарат не должен был получить одобрения из-за недостаточно убедительных доказательств его эффективности, однако призвала провести дальнейшие клинические испытания[21]. В то же время президент Ассоциации поддержки людей с болезнью Альцгеймера заявил, что «приветствует и по достоинству оценивает историческое событие, которым является одобрение адуканумаба со стороны FDA»[22].
Помимо сомнений в эффективности препарата успешному выходу на рынок мешает и его высокая цена: по заявлению компании Biogen, годовой курс лечения препаратом стоит $56 000; правда, позже цена была снижена до $28 200. Федеральная программа медицинской помощи престарелым Medicare отказалась покрывать стоимость препарата, кроме случаев его применения в рамках клинических испытаний. Кроме того, перед участием в клинических испытаниях необходимо сделать PET-КТ или пункцию спинного мозга, а эти процедуры не всегда покрываются страховкой.
Другие препараты
Существуют также другие препараты, разработка которых не была напрямую связана с деменцией, однако они часто применяются для борьбы с поведенческими и психологическими симптомами, вызванными заболеванием.
Противотревожные препараты. Наиболее распространенными противотревожными препаратами являются бензодиазепины, в число которых входят алпразолам («Ксанакс», в РФ «Алзолам», «Золомакс», «Алпразолам органика» и др.),
