2. Обеспечение внутривенного доступа:
• катетеризация периферической вены;
• для поддержания внутривенного доступа постоянное введение 0,9 % раствора хлористого натрия или любого другого стандартного раствора для внутривенного вливания (5 % раствор глюкозы, раствор Рингера-лактат);
• при подозрении на гипогликемию – внутривенное введение 40 % или 25 % раствора глюкозы – 0,5 г/кг;
• при подозрении на острую внутричерепную гипертензию ограничить внутривенно инфузию, но не прекращать – возможен тромбоз канюли!
3. Противосудорожная терапия. Препараты выбора – бензодиазепины (диазепам, мидазолам):
• диазепам (седуксен, реланиум) – быстродействующее противосудорожное средство с умеренной подавляющей активностью на дыхательный центр; начальная доза – 0,2–0,3 мг/кг, вводится в течение 1–4 мин. Повторная доза – 0,3–0,5 мг/кг;
• мидазолам (версед) – противосудорожное средство более короткого действия, чем диазепам, но в меньшей степени угнетающее дыхание; начальная доза – 0,15-0,2 мг/кг, вводится за 1–4 мин; повторно (0,2–0,25 мг/кг) вводится при отсутствии эффекта от первого введения;
• оксибутират натрия (ГОМК) оказывает более длительный, чем бензодиазепины, противосудорожный эффект, но значительнее угнетает дыхание; доза – 50–70 мг/кг.
Внимание! ГОМК вводится очень медленно (4–6 мин), так как повышает артериальное давление, что может фатально усугубить внутричерепную гипертензию;
• фенобарбитал (люминал) используют, если предшествующая терапия безрезультатна; доза – 10 мг/кг, вводится медленно в течение 10–15 мин; при отсутствии релаксации в течение 20 мин можно повторить введение в той же дозе.
Внимание! Бензодиазепины и фенобарбитал существенно потенцируют друг друга в угнетении дыхательного центра.
Фебрильные судороги отмечаются у 2–5 % детей с 3 мес. до 6 лет. Часто первыми симптомами лихорадки являются конвульсии. Фебрильный судорожный синдром чаще возникает на фоне лихорадки, длится не более 15 мин, носит генерализованный характер и, как правило, проходит спонтанно до приезда «скорой помощи».
Особенности лечения: хорошо купируется жаропонижающими средствами; при неэффективности используются противосудорожные препараты; при фебрильных судорогах с длительностью приступа более 15 мин и гемисиндромом показана общая противосудорожная терапия и тщательное обследование.
Гипогликемические судороги требуют неотложных мер по оксигенации и обеспечению внутривенного доступа: глюкоза внутривенно – 0,5 г/кг 40 % или 25 % раствора, затем внутривенная инфузия 10–20 % раствора – 4–6 мг/кг/мин; преднизолон – 2–4 мг/кг внутривенно.
Артериальная гипертензия нередко сопровождается судорожным синдромом. Наряду с общими мероприятиями следует наладить активную гипотензивную терапию.
Нейротоксикоз, менингит, энцефалит: общие мероприятия (см. выше); своевременное назначение антибиотиков; при наличии признаков шока внутривенно хлористый натрий – 20 мл/кг/ч 0,9 % раствора.
После стабилизации артериального давления общий объем вводимой и выпиваемой жидкости не должен превышать 75 % от возрастной физиологической потребности.
Гипотермия
Гипотермией считается состояние, при котором величина теплопродукции организма меньше величины теплоотдачи.
Гипотермию, независимо от причины ее возникновения, в педиатрической практике следует рассматривать как состояние, угрожающее жизни ребенка.
Гипотермия приводит к значительному нарушению деятельности всех органов и систем, при этом особую опасность представляют угнетение сердечного выброса и аритмия. Мерцание и фибрилляция предсердий и желудочков наблюдаются при температуре в пищеводе 30 °C, а при 26 °C развивается асистолия.
Диагноз. На гипотермию может указывать ректальная температура. Аксиллярная или оральная температура тела не показательна.
При температуре тела 35 °C выражены дрожь, возбуждение, но сознание сохранено. При температуре тела 35–30 °C – резкая заторможенность, расширение зрачков, угасание дрожи, спутанность сознания, а при температуре тела ниже 30 °C наступает кома с нарушением дыхания и ритма сердечной деятельности.
Лечение на догоспитальном этапе:
1. Немедленное проведение согревания любыми источниками лучистого тепла, теплыми пеленками, грелками; оценить функцию внешнего дыхания (часто гиповентиляция), сердечную деятельность (периферическая вазоконстрикция), сознание. Наружное согревание эффективно при температуре тела выше 35 °C.
2. При температуре тела ниже 35 °C дополнительно применяют методы внутреннего согревания: внутривенное введение 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора хлористого натрия с температурой 40–42 °C, клизмы с подогретым до 40–44 °C гипертоническим раствором, увлажнение и подогрев вдыхаемого воздуха до 42–46 °C.
3. Для активации эндогенного теплообразования применяют преднизолон в дозе 2–4 мг/кг внутривенно.
4. При необходимости (асистолия, фибрилляция, угнетение дыхания) – сердечно-легочная реанимация, которая у больных с гипотермией имеет свои особенности:
• она должна быть длительной и упорной; до согревания больного до 30 °C трудно судить о биологической смерти;
• электрическая дефибрилляция и медикаментозная стимуляция малоэффективны при ректальной температуре тела менее 30 °C;
• при назначении бикарбоната натрия следует уменьшить его дозу в 2–3 раза, так как алкалоз провоцирует желудочковую фибрилляцию у детей с гипотермией.
После предтранспортной подготовки больного госпитализируют в ОИТР.
Острая дыхательная недостаточность
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – это неспособность органов и тканей обеспечивать гомеостаз газов крови (М.К. Сайке и др., 1974).
Этиология. Обструктивная (механическая) ОДН: нарушение проходимости дыхательных путей (бронхоспазм, отек слизистой оболочки дыхательных путей, инородные тела, скопление патологического секрета, пороки развития, сдавления дыхательных путей извне опухолями, абсцессами, добавочным сосудом).
Паренхиматозная ОДН: диффузные нарушения (патология альвеолокапиллярной мембраны), вентиляционно-перфузионные нарушения (поражения альвеол и легочного капиллярного русла).
Вентиляционная (внелегочная) ОДН: нарушения нейро-мышечной регуляции акта дыхания; ограничение подвижности легких (пневмо-, гидро-, гемоторакс, высокое стояние диафрагмы, множественные переломы ребер, ожоги груди).
Выявление ведущего механизма ОДН помогает определить выбор средств для неотложной помощи. Следует помнить, что у детей в критических состояниях различные варианты ОДН могут сочетаться. Синдром ОДН встречается примерно у 50 % детей, нуждающихся в неотложной помощи.
Диагноз. Проводится оценка состояния ведущих систем организма.
1. Внешнее дыхание:
•частота дыхания – увеличение или уменьшение более чем в 2 раза по сравнению с физиологической нормой;
•дыхательный объем – снижен (заметно по экскурсии грудной клетки), что указывает на развитие гиповентиляции;
•минутный объем дыхания – снижается при редком, нерегулярном ритме, что указывает на декомпенсацию состояния или на первично развивающуюся вентиляционную ОДН, которая крайне опасна для жизни ребенка (имеет место сочетание гипоксемии, гиперкапнии, грубых нарушений КОС);
•характер одышки – инспираторная одышка свидетельствует о плохой проходимости крупных дыхательных путей (верхние дыхательные пути, трахея, бронхи), экспираторная – о нарушении проходимости бронхиол (бронхиолит, бронхиальная астма), смешанная одышка – признак паренхиматозной ОДН;
•раздувание крыльев носа – характерно для паренхиматозной ОДН (пневмония, интерстициальный отек легких);
•участие вспомогательной дыхательной мускулатуры (вдоха и выдоха) отмечается при обструктивной и паренхиматозной ОДН; проявляется вынужденным положением полусидя, западением уступчивых мест грудной клетки, западением грудины;
•асимметрия грудной клетки при дыхании развивается при аспирации инородного тела, пневмо-, гидро– и гемотораксе; при этом определяются разновеликие межреберные промежутки, смещение сердечного толчка, глухость сердечных тонов. Стремительно нарастающая картина депрессии кровообращения типична для напряженного пневмоторакса;
•данные аускультации и перкуссии – ценное дополнение к осмотру и пальпации грудной клетки.
2. Кровообращение
При легкой степени гипоксемии и гиперкапнии, при хорошем исходном состоянии сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия, умеренно повышенное АД.
Снижение АД, брадиаритмия, экстрасистолия – поздние признаки тяжелой гипоксемии и гиперкапнии. Появление цианоза (центрального и периферического), нарушения периферического кровообращения, снижение диуреза свидетельствуют об истощении компенсаторно-защитных реакций кровообращения.
