Мне думается поэтому, что проф. Musatti освещает всю проблему отношения Freud к вопросам физиологии не вполне точно и несколько упрощенно.
Мы переходим теперь к вопросу, которому проф. Musatti небезосновательно придает большое значение для правильного понимания идей Freud, — к проблеме связи патологических синдромов с лежащими в их основе аффективными конфликтами или подавленными импульсами.
Проф. Musatti характеризует мою позицию в этом вопросе следующим образом. Он указывает, что с одной стороны, я признаю существование нарушений, которые, будучи спровоцированы аффективным конфликтом, с психологическим содержанием этого конфликта никак не связаны, а с другой стороны, не исключаю и таких (значительно более редких) случаев, когда между характером функциональных сдвигов, происшедших под влиянием конфликта, и психологическим содержанием этого конфликта отмечается определенная логическая связь. Проф. Musatti считает, что такое понимание сходно с представлениями, высказанными в свое время Janet, по которым истерические симптомы лишь «в редких случаях» могут иметь смысловую связь с предшествующими переживаниями больного, но, как правило, лишены всякого психологического значения.
Оценивая такую позицию, проф. Musatti считает, что она слаба уже в силу скрытого в ней дуализма — предположения о существовании двух совершенно различных форм патогенеза невротических симптомов: одной, поддающейся психологическому истолкованию, и другой, не имеющей с таким истолкованием ничего общего. Он считает гораздо более убедительной монистическую точку зрения Freud, по которой симптом, представляющийся нам не имеющим психологического смысла, в действительности таким смыслом обладает и только выявляет наше неумение этот смысл раскрывать.
По этому поводу я хотел бы внести некоторые уточнения, так как мое понимание в данном случае изложено проф. Musatti не вполне правильно.
Я действительно подчеркнул в своей статье, что «опыт весьма многих работ, выполненных в клинике самых разнообразных расстройств, показывает, что с... неспецифическими сдвигами, которые с психологическим содержанием конфликта ни в какой форме не связаны, приходится иметь дело наиболее часто». При этом я, однако, имел в виду не только невротические расстройства. Опыт работ павловской школы (выполненных М. К. Петровой и многими другими авторами), а также исследований советских клиницистов показал, что в условиях «сшибки» возбудительного и тормозного процессов (этой своеобразной физиологической модели конфликта аффектов) могут возникать тяжелые нарушения не только условнорефлекторной деятельности, но и витальных вегетативных функций, приводящие в конечном счете к грубой органической патологии. Аффективный конфликт выступает в свете этих работ как фактор, способный развязывать нарушения самой различной модальности. Веским же аргументом в пользу психологической неспецифичности подобных психогенно обусловленных нарушений (т.е. в пользу отсутствия смысловых связей между характером нарушений и психологическим содержанием конфликта) является тот бесчисленное множество раз экспериментально и клинически подтвержденный факт, что характер подобных нарушений в огромной степени зависит от функционального состояния физиологических систем в момент возникновения конфликта. При ранее возникшей ослабленности определенной физиологической системы именно эта система оказывается преимущественно вовлеченной в патологический процесс, независимо от того, каким является конкретное психологическое содержание конфликта. Этот факт, как мне кажется, особенно убедительно говорит в пользу того, что именно подобная динамика является ведущей в клинике органической патологии, а также при функциональных расстройствах, не относимых к истерии.
Что же касается клиники истерии, то здесь мы, напротив, действительно нередко встречаемся с состояниями, при которых между характером нарушения и психологическим содержанием предшествующих переживаний больного обрисовывается определенная логическая связь. Однако я совершенно не понимаю причин, вызывающих у проф. Musatti стремление на априорных основаниях распространить эту схему отношений на беспредельное мнсжество и таких случаев, в которых самый тщательный анализ подобных логических связей не выявляет. Такое стремление мне представляется имеющим оттенок догматизма, и я безусловно предпочитаю позицию, которая при анализе такого своеобразного клинического феномена, как истерия, допускает существование определенного своеобразия и в механизмах патогенеза истерических нарушений.
Монистические трактовки, конечно, импонируют, но не следует их смешивать с тенденцией к унификации трактовок, за которой нередко скрывается только подчиненность предвзятой схеме.
Располагаем ли мы, однако, представлениями о конкретных физиологических механизмах, которые у больного истерией могут вызвать появление клинических симптомов, например параличей или анестезий, имеющих логическое отношение к его аффективным переживаниям? Мне кажется, что на такой вопрос безусловно можно дать положительный ответ, если вспомнить хотя бы мысли, высказанные И. П. Павловым в его статье «Проба физиологического понимания симптоматологии истерии». Я позволю себе привести основную развитую в этой работе общую идею.
«Истерика часто можно и должно, — говорит Павлов,— представлять себе даже при обыкновенных условиях жизни хронически загипнотизированным в известной степени... Тормозные симптомы могут возникнуть у истерика — гипнотика путем внушения и самовнушения... Всякое представление о тормозном эффекте из боязни ли, из интереса или выгоды (разрядка наша.— Ф.Б.)... в силу эмоциональности истерика, совершенно так же, как и в гипнозе слово гипнотезера, вызовет и зафиксирует эти симптомы на продолжительное время, пока, наконец, более сильная волна раздражения... не смоет эти тормозные пункты... Для нас не остается достаточного основания говорить, что в данном случае есть умышленное симулирование симптомов. Это случай роковых физиологических отношений» (И. П. Павлов. Полное собр. соч., т. III, кн. 2, М., 1951, стр. 209—211).
Вряд ли нужно подчеркивать, в какой мере такое объяснение физиологических механизмов, обусловливающих появление симптомов, имеющих очевидный «логический смысл», отличается от соответствующих психоаналитических трактовок. В свете такого объяснения очевидно, в какой мере неправ проф. Musatti, считая, что признание логической связи между конфликтом и симптомом несовместимо с одновременным признанием и физиологической связи между ними. Главное преимущество павловского подхода заключается в данном случае именно в том, что оно дает возможность понять существование логических отношений как следствие определенных закономерностей физиологического порядка. И именно этого преимущества психоаналитическая трактовка принципиально не имеет.
Второй момент, которого касается проф. Musatti, обсуждая проблему связи синдрома и конфликта, это вопрос о степени обоснованности толкований, возникающих в результате психоаналитического обследования. Упомянув, что в моей статье подчеркнута произвольность этих толкований, лишающая психоаналитический метод всякой убедительности и объективности, проф. Musatti решительно отклоняет такое понимание. Свою позицию он, однако, конкретно не аргументирует, поэтому я лишен возможности полемизировать с ним по этому поводу.
Что касается того, что истерический синдром может не только напоминать о спровоцировавшем его конфликте, но и выражать в своеобразной патологической форме стремление к разрешению этого конфликта, то здесь, конечно, вряд ли можно спорить с проф. Musatti и его ссылка на работу Freud «Торможение, симптом и страх» вполне уместна. Если у больной возникает истерический паралич, избавляющий ее от нежелательной для нее в определенной жизненной ситуации активности, то, конечно, мы имеем все основания рассматривать это нарушение как своеобразное выражение патологической адаптации и всю нашу терапевтическую тактику должны строить именно на этом предположении. Такое толкование и такую тактику менее всего, однако, насколько я понимаю, следует рассматривать как приобщение к психоаналитическому credo. Приведенные выше слова И. П. Павлова о связи истерического симптома с «интересом» и выгодой больного говорят об этом достаточно убедительно...
