Кроме раннего детского аутизма к аутизму относят такие тяжелые расстройства, вызванные нарушениями развития, которые имеют некоторые общие признаки с аутизмом, однако их причины различны. К таким расстройствам относят:
• синдром Аспергера, который характеризуется тем же самым типом качественного нарушения социального взаимодействия, что и детский аутизм, наряду с ограниченным, стереотипным набором интересов и занятий. В отличие от аутизма, здесь нет общего отставания в развитии речи или интеллекта. Нозологическая самостоятельность данного синдрома не определена. Соотношение между мальчиками и девочками с синдромом Аспергера составляет 8:1. Этот синдром имеет тенденцию к сохранению в детском и юношеском возрасте. В юношеском возрасте могут развиваться психотические эпизоды;
• синдром Ретта – состояние, описанное только у девочек (распространенность среди девочек составляет 1:10 000), причина его неизвестна (некоторые авторы связывают появление синдрома с Х-хромосомной мутацией (Amir et al., 1999)[412]), но которое выделяется на основании особенностей начала течения и симптоматологии. В типичных случаях за внешне нормальным или почти нормальным ранним развитием (первые 6-12 мес.) следует парциальная или полная потеря приобретенных мануальных навыков и речи наряду с замедлением роста головы (размеры мозга на 12–34 % меньше, чем у нормально развивающихся детей). Особенно характерны потеря целенаправленных движений рук с последующим развитием стереотипных движений, напоминающих умывание или рукопожатие, утрата интереса к социальным взаимодействиям, плохо скоординированная крупная моторика (особенно движений при ходьбе), глубокие нарушения развития восприятия и речи. Социальное развитие у таких детей задержано в первые два или три года, однако сохраняется тенденция к поддержанию социального интереса. Во время среднего детского возраста проявляется тенденция к развитию атаксии туловища и апраксии, иногда сопровождающихся хореоатетоидными движениями. В процессе развития состояния приобретается тяжелая психическая инвалидизация. Часто возникают эпилептические приступы в период раннего или среднего детского возраста;
• детское дезинтегратиеное расстройство – нарушение развития, наблюдаемое у детей, утрачивающих значительную часть ранее приобретенных навыков к 10 годам. Ухудшения могут относиться к таким областям, как восприятие, использование речи, социальные навыки и коммуникация, адаптивное поведение, усвоение игровых или моторных навыков, контроль кишечника или мочевого пузыря;
• специфические тяжелые расстройства, вызванные нарушениями развития (<атипичный аутизм), – тип общего расстройства развития, который отличается от детского аутизма либо возрастом начала, либо отсутствием хотя бы одного из трех диагностических критериев. Может встречаться как в сочетании с умственной отсталостью, так и без нее.
Ранний детский аутизм необходимо отличать от детской шизофрении (согласно требованиям, изложенным в МКБ-10). Дифференциальную диагностику проводят на основе следующих критериев:
• возраста, в котором появляются симптомы. Шизофрения диагностируется в возрасте 6 лет и более;
• преморбидных особенностей. Аутичный ребенок имеет патологические особенности личности и поведения с момента рождения, в то время как у ребенка с шизофренией до начала заболевания наблюдается нормальное развитие (сменяющееся регрессией);
• степени аутизации. По сути, аутизм может быть характерен и для ребенка, страдающего шизофренией. Однако дети с синдромом РДА резко отделены от окружения, могут практически на него не реагировать, не идти на физический контакт. Дети с шизофренией, вступая в контакт, скорее неадекватно реагируют на окружение;
• степени, в которой ребенок озабочен неизменностью окружающей обстановки. Дети с аутизмом обычно крайне негативно реагируют на изменения в окружении и своей повседневной активности. Лишь у незначительного количества детей с шизофренией есть такая потребность;
• восприятию окружения. Дети с шизофренией воспринимают окружение искаженно, в то время как аутичные дети скорее сверхселективны в своем восприятии. У них формируется разновидность «тоннельного зрения», фиксирующего внимание лишь на некоторых аспектах окружения;
• наличию галлюцинаций и бреда, что характерно именно для детей, страдающих шизофренией. Эти симптомы практически не встречаются у детей с детским аутизмом;
• состоянию речи. Дети с аутизмом слабо используют речь для общения, в то время как дети с шизофренией пользуются ею;
• развитию интеллекта. Дети с аутизмом имеют значительно более выраженную интеллектуальную недостаточность;
• пропорции детей различного пола. Для популяции людей с ранним детским аутизмом соотношение мальчиков и девочек составляет 4:1, в то время как в популяции больных шизофренией нет столь выраженной половой диспропорции.
2.7.2. Психологическая характеристика развития ребенка с ранним детским аутизмом
2.7.2.1. Особенности социальных отношений
Нарушение социального взаимодействия и отношений выражается в отсутствии либо негативной реакции на эмоции других людей, на их попытки вступить в контакт, эмоциональной взаимности, изменений в поведении в связи с социальной ситуацией, нарушениях или отсутствии ролевой игры.
Внешние проявления аутизма рассматриваются, прежде всего, как «уход в себя», выражающийся в самоизоляции и несформированности способности устанавливать контакт с окружающими. Ребенок «погружен в свой внутренний мир», смотрит «мимо» людей, играет «около» детей, не отвечает на обращенные к нему вопросы, нередко называет себя во 2-м или 3-м лице (отмечается отставание в развитии умения говорить от первого лица), его речь нередко обращена в пространство, ответы носят характер непосредственных и отставленных эхолалий («граммофонная или попугайная речь» по Каннеру). Между тем интерпретация внешних проявлений аутизма как «ухода в свой внутренний мир» представляется не правомерной по двум причинам. Во-первых, погруженность во «внутренний мир» предполагает сформированность сферы образов представлений, на развитие которой даже в норме требуется достаточно длительный период времени, в то время как «погруженность в себя» у детей с РДА проявляется в первые годы жизни. Во-вторых, у детей данной категории отмечается чрезмерная зависимость от окружающей предметной среды, что свидетельствует о «прикованности» их внимания к материальным объектам и непосредственному чувственному опыту, даже отдельным чувственным впечатлениям, а не о фиксированности на своем внутреннем опыте. Следовательно, те симптомы, которые выглядят как «погруженность во внутренний мир», скорее, говорят об обратном – о неспособности в него погрузиться, с одной стороны, и о предпочтении контактов с предметной средой контактам с другими людьми. Менее травматичным для детей-аутистов становится субъект-объектное взаимодействие, направленное на предметный мир, в противовес субъект-субъектному, направленному на других людей. Кроме того, даже в субъект-объектном взаимодействии такие дети оказываются достаточно пассивными и их поведение в значительной мере определяется окружающим предметным полем[413]. Подобная зависимость от чувственных впечатлений и предметной среды может быть связана с дефицитом социального взаимодействия и отношений, в которых как раз и формируется субъектность ребенка, его способность действовать самостоятельно, мотивируя деятельность социальными отношениями, «выводящими» ее за пределы непосредственного опыта. Образуется замкнутый круг закрепляющий дефект: фиксация на отдельных чувственных впечатлениях препятствует развитию социальных отношений, а дефицит последних, в свою очередь, тормозит развитие субъектности, умения к самостоятельному построению деятельности, преобразующей наличные условия и выводящей человека за пределы предметной ситуации, т. е. приводит к фиксации «полевого» поведения и его зависимости от непосредственного чувственного опыта.
При аутизме слабо выражена или отсутствует ориентация на людей. Аутичный ребенок почти не овладевает навыками социального взаимодействия, в которых выражается специфическое отношение к людям, отличное от отношения к вещам: «смотрит сквозь людей», не реагирует на обращение и обычно ведет себя с людьми как с неодушевленными носителями интересующих его физических свойств. Физический контакт, если и возникает, носит плохо скоординированный и манипулятивный характер, внешне напоминая агрессию: ребенок может наступить на голову другому ребенку или обнять, причиняя ему боль и дискомфорт.
