Выполнение главного этапа может производиться под прикрытием таких средств, как антибиотики, аитибластические, цитостатические химиопрепараты и др. Выполнение главного этапа иногда требует использования резерва сил, средств и, как правило, - наибольшего напряжения сил и концентрированного внимания бригады. Нередко главным этапом является само прерывание связей.
Хирургическое вмешательство - "наступательная операция". Тем не менее иногда она приобретает характер достаточно затяжной "позиционной войны", иногда хирург вынужден отступить -он может оказаться отброшенным на исходные позиции или к предыдущему этапу. Он может также оказаться и побежденным.
Это может произойти как по не зависящим от него причинам (в связи с несовершенством самой хирургии), так и в результате ошибочной тактики. Изменять план и перестраивать тактику часто приходится "на ходу".
Чтобы избежать потерь или свести их к минимуму, надо соблюдать следующие правила:
1) быть готовым к неожиданностям;
2) руководствоваться житейским правилом, гласящим, что "лучшее - враг хорошего", и не пытаться сделать лучше, чем можешь;
3) иметь в виду, что решения, принимаемые хирургом, как правило, являются окончательными решениями;
4) всегда обеспечивать тыл - оставлять пути к отступлению, "не сжигать мосты", например не перевязывать сосуды, не убедившись в резектабельности органа;
5) при необходимости осуществлять маневр силами и средствами, их перегруппировку, определив главные и второстепенные задачи каждого этапа операции, сосредоточить силы на главных, например изменение позиций хирурга и ассистентов у операционного стола, остановка кровотечения или предотвращение инфицирования брюшной полости, быстрейшее завершение операции и т. д.;
6) при длительных и трудоемких операциях, выполнив главный этап, сохранить свои силы для тщательного выполнения завершающего этапа; распределять силы до конца операции, так как осложнения могут возникнуть и в самом ее конце - "под занавес";
7) всегда быть готовым исправить собственные ошибки - недостаточный объем резекции, неудачный анастомоз и др.;
8) не считать первое впечатление единственно правильным и первый план наилучшим, уметь перестраиваться "на ходу";
9) не переоценивать свои силы и силы больного;
10) учитывать личность больного, возможное его послеоперационное поведение и обеспечение послеоперационного периода, которые могут свести на нет результаты сложной операции, однако при этом следовать правилу: "лечи солдата, как генерала, и генерала, как солдата".
Готовность к неожиданностям включает в себя готовность к изменению плана операции как в виде резервного варианта, так и путем создания нового, в связи с выявлением непред-полагавшегося заболевания или в связи с инкурабельностью (нерезектабельностью), с ухудшением состояния больного вплоть до клинической смерти, с необходимостью значительного увеличения объема операции, с возникшими техническими трудностями или трудностями выбора варианта вмешательства, а также в связи с возникшими в ходе операции осложнениями. Готовность к неожиданностям предполагает психологическую, клиническую и техническую готовность бригады (в том числе ассистента) к операции любого объема. Однако это доступно только высококвалифицированной и хорошо оснащенной бригаде, что имеет место не всегда.
Поэтому любая бригада, выполняющая полостную операцию, должна быть безусловно готова к выполнению такого вмешательства, которое при минимальном для больного риске обеспечит сохранение его жизни, хотя бы на период, достаточный для передачи пациента в руки высококвалифицированной бригады.
Как правило, такой выбор осуществляется в пользу паллиативной операции, если выполнение радикальной (даже по прямым показаниям) встречает трудности, например ушивание прободной или кровоточащей язвы вместо резекции желудка; наложение свища вместо резекции обтурирующей опухоли и др. Является целесообразным отказ от попытки выполнения вмешательства, если нет уверенности, что оно может быть доведено до конца. Надо помнить, что "несделанное дело лучше, чем испорченное дело".
Понятия наступления, отступления и др. не являются только образными аналогиями. Они составляют неизбежные компоненты хирургической операции. Так, например, падение показателей гемодинамики в начальном периоде операции вынуждает воздержаться от активных действий на какой-то период, пока не определится состояние больного. Исходом может стать как последующее решение о выполнении радикального вмешательства, так и явное отступление - выбор паллиативной операции.
Возникновение неожиданного профузного кровотечения из крупного сосуда вынуждает перейти к немедленной "обороне", здесь не до сложных реконструкций - надо спасать жизнь больного. Нередко, выполнив сложный технически и продолжительный подход к объекту вмешательства, хирург убеждается в невозможности или нецелесообразности радикальной операции и тем самым оказывается отброшенным на исходные позиции. Безусловной ошибкой оказывается пробная лапаро-томия - невозможность выполнить даже паллиативное вмешательство, не говоря уже о смерти больного на операционном столе или от послеоперационных осложнений. Поражением является также возникновение рецидива заболевания.
Все сказанное относится не только к хирургу, но и к ассистенту, как члену хирургической бригады, обеспечивающему в меру своих возможностей выполнение названных правил и тактических приемов.
Завершенность каждого этапа операции и вмешательства в целом является одним из важнейших условий ее успеха. Каждый этап должен выполняться с исчерпывающей полнотой и тщательностью, по возможности одномоментно до перехода к последующему этапу. Однако последнее не всегда удается, и при возникновении осложнений либо при необходимости экстренно выполнить основной этап деталями промежуточных этапов приходится пренебрегать; например, при необходимости немедленно наложить кровоостанавливающий зажим на разорванную маточную трубу при нарушенной трубной беременности можно временно пренебречь перевязкой попутных мелких сосудов в брюшной стенке и т. п. В таких и аналогичных им ситуациях осуществляется последующий возврат на предыдущий этап для его завершения, однако такая тактика является вынужденной.
Иногда при наличии двух ассистентов завершение таких промежуточных этапов может быть поручено одному из них, в то время как хирург с другим ассистентом выполняет основной этап.
Выполнение ряда задач завершающего этапа операции также может быть разделено между хирургом и ассистентами (наложение контрапертур, дренирование, одновременное встречное зашивание раны и др.).
Преемственность как принцип хирургической тактики предусматривает возможность передачи больного для послеоперационного ведения другим врачам (в том числе при эвакуации в другое лечебное учреждение и т. п.), а также выполнения многоэтапных операций.
Операция должна завершаться так, чтобы обеспечить удобство ведения послеоперационного периода, возможность выполнения последующих этапов с минимальными затруднениями и полную ясность того, что произведено, для тех, кто впоследствии будет лечить больного.
Это достигается, во-первых, подробным описанием операции в протоколе, который иногда целесообразно сопроводить рисунками. При этом, даже если больного предполагает далее курировать сам хирург, он должен понимать, что с ним самим в любую минуту может что-либо случиться и вести больного придется врачу, не видевшему операции. Во-вторых, это обеспечивается выполнением некоторых технических приемов. Так, например, обрезая концы нитей съемных кожных швов, следует подумать о тех, кто эти швы будет снимать, и не оставлять слишком короткие концы. При наличии нескольких дренажей или тампонов их надо надписывать или маркировать каким-либо понятным образом во избежание ошибок. При наложении временных свищей надо предусматривать возможности ухода за ними и технические удобства последующего их закрытия. При выполнении первого этапа многоэтапных внутрибрюшных операций следует обеспечить оптимальный доступ хирургам, которые будут выполнять последующий этап, и т. п.
Соблюдение комплекса указанных взаимозависимых принципов выполнения операции в значительной мере способствует ее успеху.
1.6. РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОПЕРАЦИИ
Выше приведена классификация хирургических заболеваний, определяющая показания, противопоказания к операции и меру приемлемого операционного риска. Однако ретроспективная оценка достигнутой эффективности операции основывается не на ожидаемом, а на фактическом результате и потому может быть совершенно иной, тем более что дооперационный диагноз может оказаться ошибочным.
