Вынужденные паузы нередко зависят от необходимости ожидания результатов экстренных биопсий или операционных рентгенологических исследований. Заблаговременное планирование этих исследований позволяет уменьшить перерывы в операции или установить такую последовательность ее этапов, которая исключит паузы. Так, например, планируя при желчнокаменной болезни холангиографию на операционном столе, целесообразно вначале обнажить и пунктировать проток, ввести контрастирующее вещество и сделать рентгенограмму, а время ее проявления использовать для удаления желчного пузыря. Направляя для срочного гистологического исследования иссеченную стенку желудка с язвой, целесообразно использовать время ожидания для мобилизации органа, подготавливая резекцию, и т. д. Естественно, что все диагностические службы должны быть предупреждены и готовы, чтобы не задерживать операцию. Предупреждение вспомогательных служб также является обязанностью ассистента.
Вынужденные паузы могут быть обусловлены ухудшением состояния больного. В этом случае о необходимости прерывания операции сообщает анестезиолог. Такие паузы могут быть заполнены либо нетравматичной работой (см. выше), либо реанимационными мероприятиями - пережатием брюшной аорты, массажем сердца через диафрагму и т. п. Ассистент должен уметь это делать.
Причиной вынужденных перерывов в выполнении этапов операции могут быть также непредвиденные хирургические осложнения -кровотечение, непреднамеренное повреждение органа и т. п. Такие перерывы не являются паузами в прямом смысле этого слова. Здесь все усилия бригады сосредоточиваются на устранении последствий этих осложнений. Ассистент всегда должен быть готов оказать хирургу правильную техническую помощь, создав поле действий и нужный простор. Немаловажной может оказаться и моральная поддержка. Выдержка, хладнокровие, быстрая расчетливая перегруппировка сил и направления действий бригады нередко определяют успех борьбы с внезапно возникшими осложнениями. Задачей ассистента является также своевременное обнаружение осложнений, так как внимание хирурга может быть сконцентрировано на выполнении плана операции. Ассистент не должен выпускать из-под своего контроля все операционное поле, всю брюшную полость, а не только непосредственный объект хирургического воздействия. Признаками возникновения таких скрытых осложнений являются нарастающее пропитывание марлевых салфеток кровью, желчью, гноем, содержимым полых органов, запах кишечного содержимого, звук присасывания воздуха при повреждении плевры и т. п.
Последовательность выполнения этапов конкретных операций представлена в руководствах по оперативной хирургии. Общая последовательность этапов любого вмешательства описана выше. Соблюдение общей последовательности является правилом. Последовательность частных этапов может в некоторых пределах изменяться в зависимости от реальных условий. Так, при продолжающемся кровотечении первоочередной задачей является хотя бы временная его остановка; при поступлении содержимого полых органов или гнойников, кист в брюшную полость такой задачей является прекращение этого потока - хотя бы временное закрытие дефекта и т.д. В таких случаях обнаружение источника кровотечения или дефекта полого органа производится немедленно - до осушения живота. Во всех других случаях осушение и ревизия производятся в первую очередь. Обследование объекта операции, как правило, производится до мобилизации данного органа, однако в ряде случаев хотя бы частичная мобилизация является необходимым условием для его ревизии, установления резектабельности и определения масштаба операции. Обычно это имеет место при раке и переходе инфильтративных воспалительных процессов на соседние органы.
Последовательность выполнения плана операции также имеет свои особенности.
Подход к объекту вмешательства может быть: 1) прямой; 2) боковой; 3) задний.
Прямой подход осуществляется при более или менее свободном доступе к объекту и нередко требует значительного простора. Направление прямого подхода подготавливается выбором разреза, определяющим угол операционного действия. При этом подходе задачей ассистента является создание "свободного коридора" путем смещения и отграничения непораженных органов.
Боковой подход может быть заранее определен как более выгодный, но может быть и вынужденным - при невозможности или трудностях прямого подхода к объекту. Во втором случае может потребоваться расширение доступа и увеличение простора операции. Подход к объекту с флангов осуществляется либо для ревизии и установления резектабельности органа, либо для его выделения из окружающих сращений, для пересечения связочного аппарата, либо при угрозе преждевременного вскрытия просвета органа, абсцесса, кисты или угрозе кровотечения. Задачей ассистента при таком подходе является обычно отстранение объекта операции для обеспечения доступа к его флангам, а при угрозе преждевременного повреждения объекта - его защита.
Задний (тыловой) подход обычно является вынужденным, так как преднамеренно спланированный подход к дорсальным отделам органа, более выгодный по каким-либо соображениям и предпринимаемый из специального доступа, по сути дела, является прямым подходом к непосредственному объекту операции. Нередко задний подход является продолжением бокового и тем самым завершает мобилизацию органа. Примером операции из такого подхода может служить так называемое ретроградное удаление органа.
При заднем подходе ассистент также обеспечивает хирургу достаточно удобные проходы. При этом он избегает чрезмерного потягивания и смещения объекта операции, так как это чревато опасностью повреждения кровеносных сосудов, особенно венозных сплетений и мелких артериальных ветвей, связанных с крупными стволами.
Таким образом, при всех вариантах подхода к объекту задачей ассистента является обеспечение путей к нему, а также защита самого объекта от преждевременного повреждения.
Подход определяет технические методы хирургического проникновения к объекту (свободное, несвободное - тупой, расслаивающий или острый путь) и его направление. Иногда более выгодным является длительный, но нетравматичный путь, иногда - более короткий, но сопровождающийся пересечением рубцов, перевязкой сосудов и т.д.
Приведенные варианты подхода нередко сочетаются между собой.
Прерывание связей. Под этим понимается пересечение или блокирование связей объекта операции с организмом. Прерывание связей может быть временным или постоянным. Временным прерыванием связей являются как новокаиновые блокады нервных стволов, так и инфильтрация рефлексогенных зон, окружающих объект вмешательства и подходы к нему. К временному прерыванию связей относится наложение провизорных лигатур или тонких резиновых "держалок" либо эластичных зажимов на кровеносные сосуды, не подлежащие пересечению. Это производится с двоякой целью - либо для предотвращения возможного кровотечения или эмболии при мобилизации или пересечении органа, либо для определения
характера его кровоснабжения, что может оказаться необходимым при выполнении различных операций. Обычно удержание этих средств поручается ассистенту. Ему может быть также поручено временное пальцевое пережатие сосудов, например в печеночно-двенадцатиперстной связке. При выполнении блокад ассистент обеспечивает хирургу экспозицию органов и при необходимости фиксирует иглу во время замены опорожненного шприца полным.
Постоянное прерывание связей заключается в перевязке и(или) пересечении нервных, кровеносных и лимфатических связей объекта вмешательства как в непосредственной от него близости, так и на протяжении. Задачей ассистента является дозированное натяжение анатомических образований, в которых проходят эти связи.
Прерывание связей может выполняться последовательно, но мере мобилизации и удаления объекта, а может предшествовать этому. Предварительное прерывание связей обеспечивает наименее травматичное, бескровное, асептическое и абластичиое выполнение главного этана операции, однако оно не всегда возможно.
К прерыванию связей следует также отнести пережатие, перевязку и пересечение выводных протоков полых и экскре-тирующих органов. Если связи прерывают временно, то задачей ассистента являются всемерное их сбережение и защита от случайного повреждения.
Выполнение главного этапа операции может быть постепенным, расчлененным на ряд последовательных действий с вводом в работу различных средств, расширением и завершающим свертыванием его масштаба, а может быть и одномоментным.
Выполнение главного этапа может производиться под прикрытием таких средств, как антибиотики, аитибластические, цитостатические химиопрепараты и др. Выполнение главного этапа иногда требует использования резерва сил, средств и, как правило, - наибольшего напряжения сил и концентрированного внимания бригады. Нередко главным этапом является само прерывание связей.
