Для осушения брюшной полости от крови или экссудата салфетками следует заводить их в глубокие отделы живота только рукой, так как, пользуясь металлическим инструментом, можно повредить внутренние органы. Для лучшего доступа к глубоким отделам органы следует развести, а брюшную стенку или реберную дугу приподнять, что уменьшает травматичность этой манипуляции.
Всегда следует помнить о том, что металл жестче живой ткани.
Чистую салфетку можно брать и вводить в брюшную полость рукой. Извлекать загрязненную или пропитанную кровью салфетку следует с помощью инструмента - пинцета или корнцанга.
Загрязненные перчатки следует мыть или менять. Порванные или проколотые, что определяется по влажному пятну под резиной, заменяют незамедлительно. Ассистент должен следить за целостью перчаток хирурга.
Не следует использовать свободные концы салфеток, которыми обложена рана или органы, для высушивания и вытирания чего бы то ни было. Для этого надо брать отдельные салфетки.
При открытой брюшной полости все малые салфетки и шарики, как правило, должны быть изъяты. Ими можно пользоваться, только если они зажаты в инструмент, имеющий замок. Использование марлевых шариков, которые держат пинцетом, допускается в необходимых случаях, но при этом шарики выдаются операционной сестрой строго по счету.
Нельзя оставлять в брюшной полости тупфер - замок может расстегнуться, и шарик или малая салфетка останутся в животе. Использованный тупфер должен быть немедленно удален.
Не следует использовать для отстранения органов в брюшной полости вафельные полотенца - они очень грубы и напрасно травмируют брюшину. Эвентрированные петли кишки следует укрыть большими влажными марлевыми салфетками или мягким бельем.
Не следует "щипать" внутренние органы, особенно стенку кишки, пинцетом и накладывать зажимы на оставляемые участки стенки органов, если они затем не войдут в шов.
Не следует без необходимости тянуть за брыжейки и связки.
Не следует также без необходимости брать иглу пинцетом, так как она может сломаться.
Пользуясь зеркалами, не следует накладывать их друг на друга - во-первых, это бесполезно, а во-вторых, между ними может ущемиться петля кишки. Каждое зеркало должно использоваться по всей своей ширине. Выбирая зеркало, это надо учитывать (рис. 9).
Не следует постукивать инструментом по зеркалу, инструментом по инструменту, без нужды щелкать замками инструментов, "стричь воздух" ножницами и вообще производить лишний шум.
При подтягивании органа за наложенные на него швы следует учитывать распределение давления нитей на ткани -чем больше нитей, тем меньше вероятность прорезывания, и наоборот.
Одной из главных задач ассистента является обеспечение хирургу хорошей экспозиции органов и хорошего обзора. Без необходимости руки ассистента в ране быть не должны.
Не следует устраивать на больном "склад инструментов". Использованные салфетки, обрезки нитей и ненужные инструменты надо сбросить. Перекидывать что-либо через больного или через плечо не следует.
Не следует также передавать что-либо через плечо или за спиной хирурга или другого ассистента.
Не следует поднимать руки выше уровня собственной груди и опускать ниже уровня пояса.
Не надо облокачиваться на больного, особенно на его грудную клетку. Это нарушает вентиляцию легких.
Если ассистент очень устал от неподвижности, то ему следует, не изменяя положения тела, проделать статическую гимнастику, сокращая отдельные группы мышц. В крайнем случае, можно осторожно переминаться с ноги на ногу.
Все, что взято в руки, не следует ронять ни на пол, ни в рану.
Не надо пытаться ловить падающие инструменты.
Не следует оставлять в ране свободно лежащие крючки и зеркала-они только будут занимать лишнее место. Взявшись за крючок, его надо оттягивать. В ране не должно быть неуправляемых инструментов (рис. 10). Выбирая зеркало или крючок, надо выбрать инструмент с подходящей кривизной.
При любом перерыве в операции рану надо закрыть полотенцем или салфеткой.
Не следует толкать хирурга и другого ассистента ни рукой, ни локтем, ни боком.
Не следует заслонять от хирурга объект операции ни руками, ни инструментами, ни салфетками.
Надо держать в памяти все инструменты и салфетки, находящиеся в ране.
Не следует изменять топографию операционного поля перемещением органов, салфеток и инструментов.
Не следует класть инструменты, салфетки и тем более шарики в карман халата, чтобы они были "под рукой". Для этого лучше сделать специальный карман в виде конверта на простыне, перекинутой через дугу, отгораживающую анестезиолога и голову больного от операционного поля. Все, что находится в этом конверте, должно выдаваться операционной сестрой по счету, а расход - контролироваться ассистентом.
Ассистент должен следить за чистотой и аккуратным видом операционного поля и его окружения. Надо своевременно заменять загрязненное операционное белье и салфетки, не расстерилизовывая при этом рану, убирать все ненужное для выполнения текущего этапа операции. При этом не следует инфицировать инструментальный столик операционной сестры. Те инструменты, которые нельзя совсем изъять из работы и сбросить (если они инфицированы), надо складывать на отдельное полотенце. Ассистент не должен касаться перчаток операционной сестры.
Протирая рану, не следует размазывать кровь, экссудат, содержимое пищеварительного тракта и т. п. по окружающим тканям или белью. Осу-шивание и вытирание при загрязнении должно осуществляться по спирали - от чистой периферии - к инфицированному центру-к источнику загрязнения. При обработке чистого операционного поля следует двигаться наоборот - от места располагаемого разреза к периферии (рис. 11). Ассистент должен соразмерить силу своих движений с прочностью живых тканей, нитей и инструментов, а скорость своих движений - с темпом работы хирурга. Не следует ни опережать хирурга, ни отставать от него. Одним из важных принципов работы ассистента является предупредительность по отношению к хирургу.
Не надо давать хирургу непрошенные советы.
Ассистент должен обеспечить хирургу обзор, удобство манипулирования и сухое операционное поле.
При завершении одного этапа операции ассистент должен быть готов к следующему.
После окончания операции ассистент обязан:
- сопровождать и осмотреть больного после транспортировки в палату;
- навещать больного вплоть до выписки;
- при совместной записи протокола операции напомнить хирургу все подробности;
- спросить хирурга, доволен ли он ассистированием;
- проанализировать свои ошибки и запомнить их;
- присутствовать на обсуждении операции;
- присутствовать и на вскрытии - в этом может оказаться и его "заслуга".
Кроме того, не следует информировать об операции кого бы то ни было больше, чем это делает хирург, не следует рассказывать об операциях в общественных местах. Соблюдение элементов хирургической культуры ассистентом в известной мере обеспечивает соблюдение этих правил самим хирургом и операционной сестрой, что также в известной мере определяет не только эстетический аспект выполнения операции, но и ее качество, продолжительность, асептичность, нетравматичность, меру безопасности и эмоционально-психологическую атмосферу работы бригады.
О хирургической дисциплине. Хирургическая дисциплина, как и военная, основывается на принципе единоначалия. Таким единоначальником во время операции является оперирующий хирург.
Все указания и распоряжения хирурга ассистент должен немедленно, неукоснительно и безоговорочно выполнять: они имеют силу приказа. При невозможности по каким-либо причинам выполнить указание хирурга ассистент немедленно сообщает ему об этом,
Совершенно недопустимы какие бы то ни было пререкания с хирургом. Если ассистент считает целесообразным высказать свою точку зрения или дать хирургу совет, то он должен испросить на это у него разрешения. Хирург может иметь собственный план выполнения того или иного оперативного действия и не всегда заранее сообщает об этом ассистенту.
Прежде чем задать вопрос хирургу, ассистент должен получить на это разрешение. Такое же разрешение должно быть получено для обращения ассистента к анестезиологу или операционной сестре, если оно выходит за рамки сиюминутной рабочей необходимости.
При появлении признаков чрезмерного переутомления у ассистента он ставит хирурга об этом в известность.
Ассистент не имеет права критиковать действия хирурга, но должен поставить его в известность обо всех замеченных им опасностях.
За нарушение хирургической дисциплины ассистент может быть на тот или иной срок отстранен от любых видов участия в операциях, а в ряде случаев - подвергнут наказанию и в административном порядке.
