самого вечера. Потом мы пошли в гости. Я места себе не нахожу. Пошли домой. Мама говорит: «Почему ты такая грустная?» Я отвечаю: «Васю не могу найти». А она мне: «Её папа выбросил с балкона». Так сказать своему ребёнку! До сих пор чувствую боль внутри; нет у меня для отца оправдания!»
Такое отношение к родителям вполне могло бы стать причиной психогенного нарушения половой идентичности. Но у Жени, как и у всех транссексуалов, психогенные факторы наслоились на биологическую основу (последствия нестандартного процесса половой дифференциации головного мозга).
Внешне мой пациент выглядит как удивительно гармоничный грациозный юноша с мужской походкой и мужскими жестами; у него прекрасно развита мускулатура. Женю (как и Сашу) принимают за юношу все окружающие, мужчины и женщины. А те, кто хорошо осведомлён о его анатомическом женском поле, забывают об этом в присутствии Жени. Слишком уж далеки от женских его внешность, манера держаться и говорить. С детства он дружил только с мальчиками, гонял с ними футбол, впутывался во всевозможные мальчишеские авантюры. «Я любил драться, гордился тем, что запросто бил парней». Кстати, с годами Женя стал драться и с отцом. С половым созреванием пришло влечение к женщинам, вначале романтическое, а затем наладилась и настоящая любовная связь. Подруга Жени, по-видимому, бисексуальна. Это мучило моего пациента. «Я не лесбиянка!» – настойчиво утверждает Женя. Кстати, в отрочестве он дружил с одним подростком по типу «водой не разольёшь». «Он по дружбе уговорил меня пойти с ним на половой контакт. Мне это абсолютно не понравилось!» – признаётся Женя. Ненависть к собственному полу и отсутствие перспектив обзавестись дружной и верной семьёй вызвали развитие депрессии; было несколько попыток самоубийства. Зато, когда осуществилась, наконец, связь с любимой девушкой, они вдвоём испытывали серию ярких оргазмов в ходе каждой близости. Клитор Жени оказался более привлекательным для подруги, чем половой член кого-то из представителей мужского пола. Не думаю, что этот факт свидетельствует в пользу гетеросексуальности любовной связи. Терпимость подруги к лесбиянкам вызывает у Жени ярость, но их связь, конечно, является однополой и продолжается довольно долго. Именно она, эта связь, больше, чем что-либо иное, приучила Женю ценить собственный клитор и не желать избавиться от него хирургическим путём. «Ребята говорят об удалении матки. Если честно, я в этом ничего не понимаю. Меня напрягают мои "сиськи" и то, что "писюн" маленький, но я верю, что он вырастет. Были же случаи, когда он вырастал до 7 сантиметров! Пусть это случалось редко, но я надеюсь!». Начало гормональной терапии и вовсе привело Женю в восторг, о чем свидетельствует следующее письмо ко мне: «Поделюсь своей радостью. 15 июня сделана инъекция омнадрена. Уже есть результаты, причём что-то меня радует, а что-то не очень. Повысилось сексуальное желание, настолько, что я даже не знаю, как с ним справиться. Что-то уж слишком! В Интернете советуют заваривать и пить мяту. Голос немного изменился, на тон пониже стал. Прибавилось уверенности в себе. Мышцы стали твёрже. Даже мой маленький "друг" увеличился в размере, тоже чуть больше стал. Но есть и спорные приобретения. Когда сержусь, или кто-то на меня начинает давить, выводить из себя, нет прежнего стремления найти общий язык и наладить контакт. В такие моменты я начинаю чувствовать нарастающую агрессию, хочется быть "победителем в схватке". Парни считают меня своим ровесником-юношей; они соперничают со мной. Это, конечно, может показаться бредом, но я не знаю как мне вести себя в подобных ситуациях. А так в целом, всё отлично, жду следующего укола».
Итак, подытожим сказанное. В основе транссексуальности, как и «ядерной» гомосексуальности, лежат общие биологические причины, а разница между ними обусловлена психогенными факторами. Транссексуальность вызвана отнюдь не более выраженным отклонением от стандартного хода половой дифференциации головного мозга, чем то, что обычно приводит к формированию гомосексуальности. Нарушения половой идентификации могут носить очень мягкий характер: трансвестизм (стремление переодеваться в женскую одежду) у многих мужчин не сопровождается ни гомосексуальностью, ни, тем более, транссексуализмом. Для того чтобы гомосексуал в своём развитии пошёл по пути транссексуальности, он должен с раннего детства испытывать невротический страх перед однополым влечением. Порой интернализованная гомофобия менее выражена, и тогда мы наблюдаем у транссексуалов би- и гомосексуальную ориентацию. В этом ракурсе становится более понятной зубодробительная фраза, вычитанная мною в Интернете: «Транссексуал гетеросексуален относительно своей гендерной идентичности, но не абсолютно гетеросексуален относительно своего анатомического пола». Точнее было бы сказать, что транссексуалы абсолютно гомосексуальны относительно своего анатомического пола, но этот факт вытесняется из их сознания. В психологии транссексуалов важную роль играет интернализованная гомофобия, служащая для них способом психологической защиты. Чем менее выражена интернализованная гомофобия у пациента, тем больше у врача шансов примирить транссексуала с его анатомической половой принадлежностью психотерапевтически. Это вполне удаётся более чем с третью транссексуалов, ранее настаивавших на операции. Если психотерапия даёт неполный эффект, то, борясь с гендерной дисфорией, порождающей депрессию и высокую суицидоопасность, надо стремиться сократить объём хирургических преобразований (ограничась, к примеру, удалением грудных желёз и матки). Индивидуально дозированная хирургическая активность позволяет оказать помощь транссексуалам, не инвалидизируя их и не лишая возможности испытывать оргазм. Иными словами, леча транссексуалов, надо свести к минимуму то, что позволило венскому психоаналитику Шпрингеру назвать хирургическое лечение транссексуальности "вкладом в синдром Франкенштейна". После оперативного вмешательства пациент получает документы, связанные с переменой пола.
II. Эффективность лечения транссексуальности.
По данным Пфаффлина, в настоящее время «в косметическом и функциональном аспектах результаты хирургии у МЖ–ТС/женщин были удовлетворительными или хорошими лишь в 56% случаев, в 44% они были неудовлетворительными. У ЖМ–ТС/мужчин оценка косметических результатов редукции молочных желёз оказалась только в 48,6% удовлетворительной или хорошей, в 51,4% - неудовлетворительной. По поводу фаллопластики половина из тех пациентов, которые ей подверглись, не захотели, чтобы результат операции оценивался или фотографировался.
В среднем три четверти обследованных пациентов утверждали, что переживают оргазм во время коитуса или мастурбации, но установить точно статистическую зависимость между глубиной вмешательства и качеством результатов оказалось невозможно. ЖМ–ТС/мужчины, которые отказались от фаллопластики, испытывали оргазм во время коитуса с партнёршами как с применением технических средств, так и без них.
Есть пациенты, которые не удовлетворены лечением, несмотря на «объективно» хороший результат операции, и, наоборот, есть те, кто доволен, несмотря на «объективно» плохой результат операции».
Чтобы объяснить недоумение Пфаффлина по этому поводу, надо учесть особенности западной системы организации помощи пациентам с нарушениями половой идентификации и транссексуализмом. На первый взгляд эта система кажется идеальной, но у неё есть свои слабые места. Фридеманн Пфаффлин пишет:
