ответственные за циклическую секрецию гонадотропинов, более чувствительны к действию андрогенов, чем центры, определяющие специфику полового поведения. Для сексолога эти факты крайне важны.
Клинические наблюдения, разумеется, не вписываются в узкие рамки экспериментальной модели, но зачастую они объясняются именно особенностями половой дифференциации мозга. Женщины, страдающие ановуляторным бесплодием, не обязательно склонны к лесбийской любви. Зато сочетание гомосексуального поведения с нарушением менструального цикла – бесспорное свидетельство гормонального дисбаланса, имевшего место в периоде зародышевого развития и приведшего к сбою половую дифференцировку ядер гипоталамуса будущей женщины.
Геи (правда, не все) реагируют на введение им эстрогенов резким подъёмом уровня лютеотропного гормона (одного из гонадотропинов). У мужчин-гетеросексуалов такое же вмешательство напротив, снижает количество гипофизарного гонадотропина; оно приходит к исходному уровню лишь спустя несколько дней.
Грубое вмешательство извне выводит из строя не только гонадотропную функцию гипофиза, но и дестабилизирует регуляторную функцию гипоталамуса в целом. Между тем, гипоталамус представляет собой главный нервный центр, отвечающий не только за гормональный баланс, но за регуляцию внутренней среды организма. В его ядрах сосредоточен контроль за всеми видами обмена веществ; он ответственен за приспособление к изменяющимся условиям окружающей среды (например, к жаре или к холоду, к интенсивной физической нагрузке и так далее). Словом, речь идёт о своеобразном «органе выживания».
Овариоэктомия, как и кастрация – тяжелейшая травма, приводящая к нарушению самых различных функций гипоталамуса. Наблюдаются расстройства кровяного давления (гипертония или гипотония); вегетативные кризы по типу приливов; расстройства обмена веществ; булемия (неукротимый аппетит) и ожирение. Пластические хирурги, судя по всему, не слишком-то разбираются в последствиях своей оперативной деятельности. Характерен скандал, ставший известным в силу популярности человека, раскаявшегося в том, что переменил свой пол. Будучи Ж/М–ТС (FtM), он перенёс овариоэктомию, фаллопластику и стал принимать мужские половые гормоны. На этом фоне развились булемия и ожирение. Пациент подал в суд на врачей, считая все свои беды результатом неоправданно радикальной операции. Медики же утверждают, что появившаяся у пациента полнота является следствием его слабых физических нагрузок. Врачи посоветовали ему поменьше увлекаться едой из ресторанов, соблюдать правильно подобранную диету и заняться каким-либо спортом, что вернуло бы их пациенту его былую форму. Очевидна наивность подобных утверждений, основанных на незнании природы булемии и обменных нарушений, вызванных дисфункцией гипоталамуса. Точно так же несостоятельны попытки объяснить булемию и ожирение тем, что пациенты принимают андрогены. Если бы дело обстояло именно так, то тучность надо было бы причислить к вторичным мужским половым признакам. Разумеется, это не так. Мужчин с ожирением ничуть не больше, чем женщин. Кроме того, надо учитывать, что Ж/М–ТС (FtM) начинают принимать мужские половые гормоны задолго до хирургического вмешательства, а булемия и ожирение развиваются у них только после операции.
Настало время критически оценить традиционные способы лечения транссексуальности, с тем, чтобы свести к минимуму вызванные ими осложнения.
Уже самые первые шаги по пути гормональной терапии транссексуалов вызывают у сексолога скептицизм. Речь, к примеру, идёт о назначении антиандрогенов М/Ж–ТС (MtF). Если терапия эстрогенами для них необходима, то об антиандрогенах этого не скажешь. Эти препараты подавляют выработку лютеонизирующего гормона гипофиза (ЛГ) и, тем самым, подавляют гормональную активность яичек. Беда в том, что они часто приводят к дисфункции гипоталамуса, к развитию депрессий, к появлению мучительных приливов, идентичных тем, что наблюдаются в менопаузе у женщин. Да и цена их, как правило, слишком высока.
Сами транссексуалы цепляются за любое средство, если оно, как им кажется, способствует устранению признаков столь ненавистного им собственного анатомического пола. Так, они утверждают, что антиандрогены подавляют рост волос на лице и теле. На самом деле, это не соответствует действительности. Тому, у кого рост волос по мужскому типу минимален, поможет приём эстрогенов, а тем, у кого оволосение на лице, туловище и конечностях выражено сильно, никакие антиандрогены не помогут. Им без эпиляции не обойтись.
Ж/М–ТС (FtM) радуются исчезновению у них месячных. Идя у них на поводу, врачи нередко предлагают им приём прогестинов (прогестерон – второй после эстрогенов гормон яичников) совместно всё с теми же антиандрогенами. Это приводят к гипертонии, варикозному расширению вен и к другим бедам. Стоит ли идти на риск заполучить целый букет осложнений, если после удаления матки (а её экстирпацию делают всем Ж/М–ТС, настоявшим на хирургической смене пола) месячные исчезнут безвозвратно и без медикаментов? Не следует ли пациентам Ж/М–ТС (FtM) ограничиться приёмом одних только мужских половых гормонов с самого начала гормональной терапии?
Между тем, прогестины охотно назначаются и М/Ж–ТС (MtF). Это делается по самым разным мало обоснованным соображениям. Причина же такой привязанности к прогестинам всё та же – желание подражать женскому гормональному циклу. Кто-то утверждает, что таким путём можно максимально приблизить функционирование системы гипоталамус–гипофиз М/Ж–ТС (MtF) к женскому типу. Разумеется, это невозможно. Какой бы ни была половая идентификация транссексуала, функция системы гипоталамус–гипофиз соответствует его анатомическому полу. Между тем, при приёме прогестинов, как уже говорилось, развивается гипертония, варикоз вен; повышается и риск развития рака молочной железы.
Овариоэктомия и кастрация наносят удар по системе гипоталамус–гипофиз куда более мощный, чем антиандрогены. У одних это проявляется депрессией, напоминающей "вегетативную депрессию Лемке", протекающую с тяжёлыми приливами и паническими атаками, ипохондрическими переживаниями и нарушениями сна. У других развивается булемия и ожирение. Отказ от овариоэктомии даёт многосторонний положительный эффект (предупреждение депрессии и вегетативных расстройств, панических атак, булемии, минимизирует риск костных нарушений и т. д.), то есть предупреждает расстройства, связанные с дестабилизацией гипоталамуса и с нарушением периферического действия эстрогенов. Возможны возражения – дескать, если экстирпация матки не сопровождается овариоэктомией, то многолетний приём андрогенов может привести к развитию опухолей яичников. Это совсем не так. При гистологическом исследовании яичников транссексуалов, длительно принимавших мужские половые гормоны, их ткань оказывается похожей на ткань яичников при их поликистозе. Между тем, поликистоз яичников отнюдь не сочетается с их опухолевым перерождением.
Последствия кастрации менее катастрофичны, чем последствия овариоэктомии. Тем не менее, во всех случаях, когда это возможно, целесообразно воздерживаться и от кастрации, особенно если оперируемый слишком астеничен и отличается минимальным ростом волос на лице и на теле. Это тем более очевидно, что приём эстрогенов уже на первом году приводит к уменьшению объёма яичек на 25%.
Схему лечения транссексуальности, приведенную в Приказе, надо принимать не как догму, а как один из вариантов индивидуального выбора лечебной тактики. Предлагаемые изменения не противоречат его существу. Это же в полной мере относится и к проблеме организации помощи транссексуалам.
IY Меры по нормализации помощи транссексуалам
Приказ министра не предлагает
