прибегают. Звуки разрыва, которые можно услышать во время этого процесса, считаются разрывом спаек и признаком успеха, но послеоперационные осложнения показали, что могут происходить и другие события. Принудительное манипулирование плечом может привести к разрыву вращательной манжеты плеча, подлопаточной мышцы или суставной губы. Это также может привести к чрезмерному растяжению нервов, которые иннервируют плечо, руку и кисть. Иногда это вызывает вывихи и рецидивирующую нестабильность плеча. Известны даже случаи перелома плечевой кости. Вы никогда не должны соглашаться на манипуляции под анестезией, если у вас есть какие-либо заболевания, ослабляющие ваши кости, такие как остеопороз (Бейерс и Бонутти, 2004, 332; Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 126; Куомо, 1999, 411–415).
Рис. 10.30. Манипуляции под анестезией. Максимальное отведение руки может привести к разрыву подлопаточной мышцы или сухожилия
Рис. 10.31. Манипуляции под анестезией. При максимальном поперечном приведении возникает риск разрыва подостной, надостной и малой круглой мышц
Рис. 10.32. Манипуляции под наркозом. Максимальная наружная ротация может привести к вывиху и разрыву подлопаточной мышцы и сухожилия
Для выполнения манипуляций под анестезией вас подвергают общей анестезии, и вашу руку двигают в обычном диапазоне движения. Цель этого мероприятия состоит в том, чтобы достичь трех максимальных положений: полного отведения руки в положение над головой (рис. 10.30), полного поперечного приведения (рис. 10.31) и полной наружной ротации (рис. 10.32). Но поскольку анестезия не оказывает прямого воздействия на миофасциальные триггерные точки, мышцы могут сопротивляться этим движениям. Если силовое растяжение случайным образом не деактивирует триггерные точки, процедура может привести к разрыву мышц и сухожилий вращательной манжеты плеча. Однако иногда удается провести манипуляции под анестезией без повреждения мышц или сухожилий. В этих случаях может случиться так, что во время манипуляции происходит высвобождение триггерных точек, как и при технике «обезболивания и растяжения».
Реабилитация после манипуляций под анестезией включает в себя пятидневную блокаду межлестничного нерва для снятия боли в сочетании с немедленным началом программы физиотерапии, нацеленной на то, чтобы ваша рука двигалась. Хирурги, выполняющие эту процедуру, утверждают, что обеспечивают безболезненные результаты, но многие продолжают страдать в течение нескольких месяцев после этого, иногда даже с большей болью, чем первоначально. Вы также можете столкнуться с некоторой перманентной скованностью из-за рубцевания ткани, разорванной во время манипуляции (Куомо, 1999, 412–415).
Артрография растяжения
Чтобы избежать рисков манипуляций под анестезией, врач может порекомендовать артрографию растяжения. Эта процедура, также называемая субакромиальной декомпрессией, представляет собой процесс, при котором спайки разрушают путем введения в плечевой сустав физиологического раствора, содержащего анестетик, рентгеноконтрастное вещество и стероид. Давление жидкости раздвигает сустав и разрывает любую связывающую его ткань, и с суставом во время операции и после нее выполняют осторожные манипуляции. При использовании специальной рентгенографической техники изображения сустава, сделанные до и после процедуры (артрограммы), сообщают врачу о том, увеличилась ли суставная щель (Куомо, 1999, 407; Кайлиетт, 1991, 122).
Хотя хирурги-ортопеды заявляют об исключительном успехе артрографии растяжения, ее результаты могут оказаться под угрозой из-за ряда трудностей. Может вызвать трудности точное введение инъекции в суставную щель: жидкость может попасть в окружающие ткани, и в этом случае от процедуры следует отказаться. Более того, если причиной проблемы являются миофасциальные триггерные точки, вы, вероятно, не почувствуете никакого уменьшения боли.
Артроскопический капсулярный релиз
Артроскопический капсулярный релиз, или артроскопический капсулолизис, часто сочетают с артрографией растяжения для более контролируемого ослабления плечевого сустава. В этом методе первым шагом является растяжение, которое увеличивает пространство, доступное для введения артроскопических инструментов. Затем пространство очищается путем удаления всех спаек и другой избыточной соединительной ткани. Часто после капсулярного релиза вашу руку перемещают по всему диапазону ее движения.
Преимущества такого подхода заключаются в возможности немедленного лечения таких состояний, как разрывы вращательной манжеты плеча, разрывы суставной губы, артриты или костные импинджменты. Недостатки заключаются в том, что артроскопия является более сложным с технической точки зрения и более дорогостоящим методом, который сопряжен с хирургическими рисками, такими как инфекция и непреднамеренное повреждение нерва (Николсон, 2003, 40–49).
Открытый капсулярный релиз
Открытый капсулярный релиз, или открытый артролиз, проводится тогда, когда у вас есть остеопороз или если у вас уже были переломы. Это процедура, к которой прибегают хирурги после неудачной манипуляции под анестезией или неудачной артроскопической операции. Операция начинается с длинного разреза в передней части плеча, что дает хирургу относительно беспрепятственный обзор важных составляющих плеча и обеспечивает более свободный доступ для хирургических инструментов. Открытый релиз может потребовать рассечения и повторного прикрепления дельтовидной мышцы, что может привести к некоторому ее ослаблению даже при хорошей физиотерапии. Из-за того что требуется обширный надрез, у вас будет еще больше боли, и вам потребуется более длительный период восстановления, чем влекут за собой другие процедуры. Другими возможными недостатками этого метода являются риск инфекций, непреднамеренного повреждения нервов и послеоперационной скованности из-за рубцевания кожи, мышц и других тканей (Куомо, 1999, 415).
Врачи, специализирующиеся на лечении плечевого сустава, по-видимому, согласны с тем, что должен пройти целый год, прежде чем вы восстановите полный диапазон движений в плече без боли – с хирургическим вмешательством или без него. Учитывая, что есть свидетельства того, что причиной большинства послеоперационных осложнений является хирург (Куомо, 1999, 415), кажется, что нет убедительных аргументов в пользу хирургии или любых других медицинских процедур, если только вы не перепробовали абсолютно все остальные способы. В будущем своевременное использование триггерной терапии может снизить распространенность операций на плече, отведя ей законную роль в восстановлении физических травм и повреждений, вызванных дегенеративными заболеваниями.
Инъекции в триггерную точку
При инъекциях в триггерные точки быстродействующий местный анестетик (прокаина гидрохлорид или новокаин) вводят непосредственно в триггерные точки, чтобы их деактивировать. Однако может быть трудно найти триггерную точку настолько точно, чтобы сделать в нее инъекцию. Их не всегда можно четко прощупать пальцами, особенно если они залегают где-то в глубине толстой мышцы. Введение иглы может быть неприятно болезненным, и может остаться некоторая постинъекционная болезненность, которая может пройти через несколько дней. Другим недостатком этого метода является то, что ваше тело также должно избавляться от анестетика, а это ограничивает количество триггерных точек, в которые можно одновременно вводить препарат.
Напротив, триггерные точки, как правило, довольно легко найти на себе, поскольку их чувствительность к давлению обеспечивает близкую обратную связь. Опытные и хорошо обученные массажисты также обычно без труда находят и успешно лечат даже самые неуловимые триггерные точки. За
