один сеанс массажист может уделить внимание каждой триггерной точке, которая у вас может быть, без какого-либо риска, кроме легкой болезненности в течение дня или двух.
Помимо всех других соображений, инъекция может быть самым быстрым методом лечения миофасциальной боли, если триггерные точки появились не слишком давно. Но даже в этом случае хроническая боль от давних триггерных точек может потребовать десятков инъекций. Это означает повторные визиты к врачу, а также сопутствующие неудобства, боль от инъекций и расходы. Если вы зависите от инъекционной терапии, вы будете часто посещать своего врача, и ваша страховая компания может не захотеть все это оплачивать (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 150–166). Хотя Джанет Трэвелл впервые исследовала эффективность инъекций в триггерные точки и обнаружила, что они хорошо работают, Трэвелл и Саймонс по-прежнему выступают за то, чтобы сначала попробовать более консервативные методы лечения. В частности, они рекомендуют дать шанс методу «обезболивания и растяжения» и массажу триггерных точек, прежде чем прибегать к инъекциям в триггерные точки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 605–609).
Субакромиальные синдромы
Субакромиальные синдромы представляют собой аномальные состояния в различных тканях, лежащих между нижней стороной акромиона и верхней частью головки плечевой кости. Все эти состояния взаимосвязаны, и применимые к ним диагностические термины нередко используются взаимозаменяемым образом в случаях, когда плохо понятны различия. Различные специфические диагнозы включают импинджмент-синдром, надостный тендинит, субакромиальный бурсит, тендинит двуглавой мышцы плеча и разрывы вращательной манжеты плеча (Фуриа и Браун, 2004, 103–106). В эту группу также можно включить артрит, когда дегенерация костей и хрящей вызывает повышенную компрессию в субакромиальном пространстве.
Импинджмент-синдром
Для диагностики импинджмент-синдрома используют различные тесты, при которых поднятие руки вызывает острую боль в плече (см. рис. 10.7, 10.8 и 10.9). Импинджмент определяется как чрезмерное сдавление вращательной манжеты плеча и субакромиальной сумки между акромионом и головкой плечевой кости. Наибольшая боль возникает при активном подъеме руки по «болевой дуге» от 60 до 120 градусов. Если инъекция анестетика под акромион полностью купирует боль при этом движении, это подтверждает диагноз импинджмент-синдрома. Прежде чем рассматривать хирургическое вмешательство, врачи обычно стремятся попробовать консервативное лечение этого состояния (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 137).
Хирургическое лечение импинджмент-синдрома направлено на увеличение субакромиального пространства с помощью артроскопической обработки (удаление поврежденной ткани) и акромиопластики для уменьшения размера или формы акромиона. Во время артроскопической операции субакромиальную сумку можно удалить (рис. 10.33), особенно если она сильно опухла и заполнена отложениями кальция. Иногда также удаляют акромиально-ключичную связку и наружный конец ключицы в дополнение к любым отложениям кальция в сухожилии надостной мышцы (рис. 10.34).
Рис. 10.33. Субакромиальную сумку можно удалить, чтобы увеличить пространство между акромионом и головкой плечевой кости
Рис. 10.34. Область, где в сухожилии надостной мышцы могут образовываться отложения кальция
Некоторые хирурги считают, что изогнутый акромион или акромион неправильной формы (рис. 10.35) является серьезной причиной импинджмента, а также основным фактором разрывов вращательной манжеты плеча (Шер, 1999, 11–15). Для удаления этого «лишнего» костного образования с нижней поверхности акромиона обычно используется механизированный бор. Акромионэктомия, или удаление значительной части акромиона (рис. 10.36), является спорным решением, но некоторые хирурги могут сделать выбор в ее пользу (Виллиамс, 1999, 93–98). В прошлом некоторые выступали за отказ от всего акромиона, считая его бесполезной структурой. Совсем недавно акромион стал рассматриваться как структура, обеспечивающая надежную защиту плечевого сустава и помогающая стабилизировать плечо во время движений руки (Арройо и Флатов, 1999, 42).
Рис. 10.35. Вид сбоку на впадину плечевого сустава. Крючковатый акромион справа будет изменен по форме, чтобы напоминать нормальный акромион слева
Рис. 10.36. Вид сбоку на суставную впадину правого плечевого сустава, показывающий удаление значительной части акромиона
Трэвелл и Саймонс считают, что импинджмент обычно вызывают триггерные точки в мышцах-ротаторах. Любое нарушение баланса силы и функционирования этих мышц приводит к тому, что головка плечевой кости поднимается вверх по суставной ямке, вызывая хроническую компрессию сумки и сухожилия надостной мышцы. Это может привести к различным видам ухудшения состояния субакромиального пространства. Высвобождение триггерных точек, вызывающих импинджмент, может позволить поврежденной ткани заживать самостоятельно, без необходимости хирургического вмешательства (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 545–546).
Тендинит надостной мышцы
Из-за того что сухожилие надостной мышцы играет важную роль при поднятии руки, существует высокий риск его повреждения в результате субакромиального импинджмента. Эта самая верхняя часть вращательной манжеты плеча является тем местом, где происходит большая часть разрывов. Считается, что у большинства людей старше шестидесяти пяти лет наблюдается дегенерация и некоторая степень разрыва этого сухожилия. Тендинит надостной мышцы – это боль, отек и изнашивание сухожилия, предшествующие фактическому разрыву (Кайлиетт, 1991, 54).
При достаточном физическом напряжении в результате импинджмента в сухожилии надостной мышцы и субакромиальной сумке могут образовываться отложения кальция, вызывая кальцифицирующий тендинит и субдельтовидный бурсит. Эти «кальциевые фурункулы» в сухожилиях или сумках могут быть аспирированы или удалены хирургическим путем (Кайлиетт, 1991, 63–68). Однако терапия триггерных точек может устранить аномальную компрессию и позволить этой области зажить естественно.
Тендинит двуглавой мышцы плеча
Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча лежит в межбугорковой борозде спереди и сверху головки плечевой кости (рис. 10.37). При движении руки сухожилие должно свободно скользить вверх и вниз по этой канавке. Связки помогают удерживать сухожилие в борозде, а синовиальная жидкость смазывает его. Напряжение, чрезмерная нагрузка, ущемление или повреждение тканей, окружающих сухожилие двуглавой мышцы, могут ограничивать его движение, что приводит к хронической боли и такому диагнозу, как тендинит двуглавой мышцы плеча. Тем не менее наиболее частой причиной боли и болезненности в этой области являются триггерные точки дельтовидной и подостной мышц. Но, разумеется, возможны и настоящие травмы.
Рис. 10.37. Вид спереди на правое плечо, показывающий оба сухожилия бицепса. Сухожилие длинной головки пролегает в межбугорковой борозд
Повреждение связок может привести к выскальзыванию сухожилия из борозды. Кроме того, возраст и чрезмерная нагрузка способны стать причиной эрозии верхней части плечевой кости, в результате чего межбугорковая бороздка станет менее глубокой, и сухожилие двуглавой мышцы будет легче из нее выскакивать (Кайлиетт, 1991, 57). Чтобы изучить эту вероятность, врач нажимает на сухожилие, одновременно выполняя внутреннюю и наружную ротацию руки. Тест считается положительным, если наряду с болью слышится или пальпируется щелчок (Каппел и др., 2001, 95–96). При экстремальном напряжении или чрезмерном использовании бицепс и его сухожилия подвержены
