Первое утреннее опорожнение кишечника может быть нормальным по внешнему виду, но оно часто вызывает серию спазмов, которые приводят к внезапным судорожным повторным походам в туалет. Второе опорожнение кишечника быстро следует за первым, а нередко в течение короткого утреннего промежутка времени может быть третье, четвертое и даже больше. При этом стул часто становится с каждым разом все более жидким. Многие люди сталкиваются с тем, что из-за постоянных позывов к дефекации они не могут вовремя выйти из дома на работу или на другие утренние встречи. Нередко люди с СРК-Д просыпаются на час или более раньше, чем нужно, только для того, чтобы успеть закончить туалетный марафон и выйти из дома на работу. Для людей с СРК-Д утренние симптомы могут быть особенно выраженными, если накануне вечером они употребляли алкоголь или у них был особенно обильный, высококалорийный или поздний ужин.
Несмотря на то что для людей с СРК-Д типично активное проявление симптомов по утрам, существуют некоторые общие закономерности, которые могут проявляться и в более позднее время суток. Любой прием пищи, вызывающий значительное растяжение желудка, будь то салат на обед или большая порция приготовленной пищи, может в течение нескольких минут вызвать спазм кишечника, приводящий к срочной потребности опорожниться. Стул при этом может быть как сформированным, так и жидким, в результате чего у пациентов с СРК-Д часто складывается впечатление, что «салат просто проходит насквозь» (на самом же деле из вас выходит не салат, съеденный 15 минутами ранее, – просто этот салат спровоцировал мощную волну моторики в толстой кишке, в результате чего вы в срочном порядке избавляетесь от вчерашнего ужина). Аналогичным образом очень жирная пища может спровоцировать внезапную и срочную потребность в дефекации. Как вы помните из второй главы, нормальный нервный рефлекс, приводящий к сокращениям толстой кишки после приема пищи, называется гастроколическим рефлексом; принято считать, что у людей с СРК-Д гастроколический рефлекс ускорен или преувеличен. Другими словами, сенсорный термостат кишечника слишком чувствительный и реагирует на любую стимуляцию, связанную с малейшим увеличением объема пищи или ее жирности, заставляя вас в срочном порядке бежать в туалет.
Люди с СРК, как правило, не просыпаются среди ночи из-за потребности опорожнить кишечник, и похудение в результате СРК не является обычным явлением, если только симптомы не заставили вас резко ограничить потребление пищи, чтобы не спровоцировать обострения. Поскольку СРК не вызван мальабсорбцией, дефицита питательных веществ обычно не наблюдается, если только, опять же, вы не ограничиваете свой рацион в попытке справиться с симптомами. К продуктам, которые обычно провоцируют диарею или неудержимый жидкий стул у людей с СРК-Д, относятся кофе (в том числе без кофеина), алкоголь, жареная пища или другие жирные продукты, ресторанная еда в целом (обычно из-за повышенного содержания жира или больших порций); молочные продукты, особенно с высоким содержанием жира, например мороженое или соусы на основе сливок; острая пища; большие порции салатов или другие виды «грубой пищи», такие как кукуруза, попкорн, орехи или семена, капуста, кейл, а также нечищеные фрукты и овощи с толстой кожицей.
Диагностика СРК-Д
Согласно последним рекомендациям по диагностике СРК, врач должен в первую очередь исключить две другие основные причины диареи: воспалительные заболевания кишечника (глава 7) и целиакию (глава 6). В ходе диагностики обычно проводится анализ крови и, возможно, анализ кала. В прошлом СРК считался диагнозом исключения, и пациенты обычно подвергались обширному комплексу исследований: визуализации, например УЗИ, рентгенографии или КТ брюшной полости, колоноскопии, а также верхней эндоскопии. После того как другие причины хронической диареи были исключены, врач сравнивал характер симптомов с установленными диагностическими критериями СРК, основанными на симптомах, и ставил диагноз. Однако этот изнурительный и дорогостоящий подход меняется, и, как видно из описанных выше последних рекомендаций, врачам все чаще предлагается ставить положительный диагноз СРК на основании симптомов после того, как целиакия и болезнь Крона были исключены на основании относительно неинвазивных анализов кала и крови.
Таким образом, СРК – это клинический диагноз: он ставится врачом на основании наблюдений за симптомами, которые вы отмечаете, а не на основании убедительных результатов лабораторных исследований. (Существует только один научно подтвержденный набор биомаркеров, помогающих в диагностике СРК, и их применимость ограничена очень специфическим типом СРК, который возникает после острой желудочно-кишечной инфекции и составляет меньшинство случаев; подробнее читайте ниже в обсуждении постинфекционного СРК.) Диагностические критерии СРК и всех функциональных желудочно-кишечных расстройств устанавливаются Римским фондом и периодически обновляются с учетом последних научных данных. Так называемые Римские критерии диагностики СРК в настоящее время применяются в своей четвертой редакции и выглядят следующим образом (перефразировано).
Боль в животе один или более раз в неделю в течение последних трех месяцев, при наличии по крайней мере двух из следующих дополнительных симптомов:
• зависимость боли от дефекации (при опорожнении усиливается или ослабевает);
• изменение частоты стула;
• изменение формы (внешнего вида) стула.
Источник: Римские критерии IV для диагностики СРК.
ДИАГНОСТИКА ПОСТИНФЕКЦИОННОГО СРК (СРК-ПИ)
Некоторые люди, страдающие СРК-Д, сообщают, что у них с детства был «чувствительный желудок», что точнее было бы назвать «чувствительным кишечником», поскольку при СРК ведет себя неправильно не желудок. В этих случаях симптомы расстройства пищеварения могут усиливаться или ослабевать в разные периоды жизни, однако они существуют уже очень давно. Еще один путь к СРК-Д лежит через последствия какой-либо острой желудочно-кишечной инфекции. Распространенным сценарием является ситуация, когда совершенно здоровый человек со «стальным» кишечником получает пищевое отравление или другую форму бактериального гастроэнтерита, чаще всего вызванного бактерией Campylobacter, или подхватывает в путешествии какого-нибудь кишечного паразита. У людей, инфицированных некоторыми вариантами COVID-19, также могут наблюдаться желудочно-кишечные симптомы, включая диарею. После перенесенного острого, кратковременного заболевания с диареей пищеварительная система у них уже не работает как прежде и развиваются симптомы, напоминающие СРК. Это так называемый постинфекционный СРК (СРК-ПИ).
Считается, что одним из механизмов, лежащих в основе СРК-ПИ, является активация иммунной системы, возникающая в результате временного повышения проницаемости кишечной стенки после некоторых бактериальных инфекций, вызванных специфическим токсином, вырабатываемым этими бактериями, и (или) изменения моторики пищеварительного тракта, связанного с действием инфекционного агента. Во время инфекции организм вырабатывает антитела против инфекционного захватчика; эти антитела могут атаковать собственные ткани организма, если молекулы этих тканей похожи на первоначального захватчика. В этом случае может произойти повреждение тканей. Если повреждения затрагивают нервы, мышцы или клетки, выстилающие кишечник, то может возникнуть диарея и (или) боль.
Существует специальный анализ крови (ibs-smart test) (в России такой тест не используется), который может помочь врачу определить, вызвана ли ваша хроническая диарея
