Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта связано с возможным развитием полипоза, обладающим высоким индексом малигнизации. В12-дефицитная анемия способствует образованию полипов, рака желудка и оказывает влияние на характер ракового поражения. Это всегда полипозный экзогенный рак желудка, часто с множественной локализацией процесса. Присоединение ракового процесса к злокачественному малокровию меняет клинико-гематологическую картину. Мегалобластическая анемия переходит в нормо– и гипохромную анемию.
Радиоизотопные методы исследования позволяют обнаружить нарушение метаболизма витамина B12. Методика основана на изучении всасывания в желудочно-кишечном тракте витамина B12. Если всасывание нарушено, то витамин B12 быстро покидает организм. У здоровых людей в кишечнике адсорбируется от 21 до 63 % этого витамина, а у больных – лишь 2– 10 %. Больному натощак вводят внутримышечно 0,25 мг карбохолина (для стимуляции образования гастромукопротеина). Через 15 мин. больной выпивает водный раствор витамина B12, помеченного 58Co (активность – 70—180 кБк). Затем определяют радиоактивность всего тела пациента в низкофоновой γ-камере. Радиометрию повторяют в день приема препарата и на 10-й день после приема, что позволяет установить абсолютное количество всосавшегося витамина.
Аутоиммунная гемолитическая анемия
Аутоиммунная гемолитическая анемия характеризуется разрушением красных кровяных клеток в результате образования антител против их неизмененных антигенов. Классификация данной формы анемии основана на серологической характеристике аутоантител (полных холодовых агглютининов, тепловых гемолизинов, неполных тепловых агглютининов, двухфазных гемолизинов). Кроме этого, выделяют идиопатическую аутоиммунную гемолитическую анемию и симптоматическую, которая сопровождает лимфопролиферативные заболевания (миеломную болезнь, хронический лимфолейкоз, лимфому и др.), хронические гепатиты, диффузные заболевания соединительной ткани, злокачественные новообразования (рак желудка), первичную гипогаммаглобулинемию. Этиология анемий чаще неизвестна. Иногда заболевание может быть вызвано приемом некоторых лекарственных средств (метилдофа, леводопа), при этом механизм развития гемолиза (разрушения эритроцитов) разный.
Чаще встречаются аутоиммунные гемолитические анемии, которые характеризуются неполными тепловыми агглютининами. Могут наблюдаться в любом возрасте, чаще болеют женщины.
Исследование крови . Определяется быстрое и выраженное снижение количества гемоглобина (до 60 г/л) с развитием гипоксии. У многих больных увеличивается количество лейкоцитов, обычно до 15 × 109/л, у некоторых больных – до 40 × 109/л и более, с нерезким сдвигом влево в лейкоцитарной формуле. Часто встречается ретикулоцитоз (не более 15 %). Может быть как макроцитоз, так и микроцитоз. Тромбоциты обычно в пределах нормы. Иногда у пациентов развивается тромбоцитопения (синдром Эванса). Может наблюдаться лимфоцитопения, вызванная аутолимфоцитотоксинами, выявляющимися при отрицательной пробе Кумбса, которая может быть результатом малой активности антител и недостаточного их количества либо разрушением всех эритроцитов с находящимися на них антителами во время гемолитического криза. СОЭ увеличена, так как осмотическая резистентность эритроцитов снижена.
Биохимический анализ крови может выявить повышение уровня билирубина за счет его неконъюгированной фракции.
Миелограмма . Костный мозг характеризуется поражением красного ростка. В отдельных случаях он содержит мегалобласты, снижена осмотическая резистентность эритроцитов.
Кислотная эритрограмма показывает увеличение процента повышенно стойких эритроцитов за счет уменьшения среднестойких и пониженно стойких. Левая ветвь кривой кислотного гемолиза становится более пологой по сравнению с нормой, время полного гемолиза изменяется незначительно (составляет 7,5–8 мин.).
Проба Кумбса . Неполные тепловые агглютеины обнаруживаются с помощью поливалентной антиглобулиновой сыворотки. При положительном выпадении данного теста с помощью отдельных антисывороток (анти-IgG, анти-IgM и т. д.) уточняется, к какому классу иммуноглобулинов относятся выявляемые антитела. При этой форме аутоиммунной гемолитической анемии проба бывает не всегда положительной. Примерно в 50 % случаев аутоиммунной гемолитической анемии выявляются аутолимфоцитотоксины к лимфоцитам. Для выявления аутолимфоцитотоксинов используется лимфоцитотоксический тест в отношении аутологичных лимфоцитов. Установлено, что аутолимфоцитотоксины, обнаруженные у больных АИГА, относятся к холодовым антителам с оптимальной температурой соединения с антигеном 4 °C и фиксацией комплемента при 22–24 °C и направлены преимущественно против Т-популяции лимфоцитов. При идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии аутолимфоцитотоксины обнаружены у 47 % больных. Это позволяет предположить, что аутолимфоцитотоксины направлены не против всех Т-супрессоров, а против антигенов определенной их части, встречающихся не у всех больных АИГА. Иногда аутолимфоцитотоксины выявляются при отрицательной прямой пробе Кумбса. Наличие аутолимфоцитотоксинов часто сочетается с фиксацией на эритроцитах больных АИГА IgG и комплемента.
Анализ кала выявляет плейохромию, увеличение содержания стеркобилина.
Эритремия
Это хронический лейкоз, при котором отмечается усиление образования эритроцитов, в меньшей степени – лейкоцитов и тромбоцитов.
Этиология неизвестна. При эритремии мишенью неопластической трансформации становится клетка-предшественница миелопоэза. Гиперпродукция красных клеток вызывает сенсибилизацию к эритропоэтину аномальных предшественников эритропоэза. При исследовании гистологических препаратов костного мозга выявляется пролиферация эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков кроветворения, степень выраженности которой зависит от стадии, продолжительности и особенностей течения заболевания.
Исследование крови . Количество эритроцитов увеличено до 6—10 × 109/л, уровень гемоглобина у мужчин больше 177 г/л, у женщин – больше 157 г/л. Показатель гематокрита возрастает до 60–80 % в пользу плотного клеточного осадка, в то время как в норме соотношение между эритроцитами и плазмой составляет 45: 55. Кровяной пул нейтрофилов может быть нормальным или увеличенным в 12 раз. Продукция гранулоцитов бывает увеличена в 5 раз, тромбоцитов – от 2 до 13 раз по сравнению с нормой. Вязкость крови во многих случаях превышает нормальную в 5–8 раз. Скорость оседания эритроцитов резко замедлена.
Миелограмма . Содержание ядерных клеток эритробластического ряда может быть умеренно повышенным. Они различной степени зрелости, но эритропоэз сохраняет нормобластический характер. Пунктат костного мозга часто разбавлен периферической кровью, поэтому для диагностики более целесообразно пользоваться результатами гистологического изучения трепаната. Микроскопически выявляется трехростковая гиперплазия клеток костного мозга с уменьшением жировой ткани. Характерно значительное нарастание количества ядерных форм эритроидного ряда и мегакариоцитов, в том числе незрелых уродливых и гигантских форм. Гранулоциты представлены клетками на разных стадиях созревания, включая сегментоядерные лейкоциты, нередко много эозинофилов. Закономерно имеет место расширение просветов синусов, скопление в них эритроцитов. При применении цитостатических препаратов в трепанобиоптате может наблюдаться близкое к норме соотношение кроветворной и жировой ткани, развитие участков опустошения. Трепанобиопсия костного мозга дает возможность выявить миелофиброз, который нередко развивается при истинной полицитемии. Чаще обнаруживается ретикулиновый фиброз, однако по мере прогрессирования болезни, как правило, выявляются и участки разрастания коллагеновых волокон.
Радионуклидные методы . Для определения объема циркулирующих эритроцитов больному вводят внутривенно 1 мл эритроцитов, помеченных 51Cr (активностью 0,4 МБк). Подобным образом определяют объем циркулирующей плазмы. Только для этого внутривенно вводят человеческий сывороточный альбумин, помеченный 99mTc (активностью 4 МБк).
Рентгенологические методы . Сочетанное применение рентгенографии и томографии легких с измерением ширины теней сегментарных, субсегментарных артерий и вен и промежуточного отдела правой ветви левой артерии показало, что усиление легочного рисунка за счет расширения теней сосудов чаще отмечается и более выражено в фазе рецидива заболевания, чем в фазе ремиссии. Томограммы, произведенные в условиях пробы Вальсальвы, по сравнению с обычными томограммами показывают отчетливую реакцию сосудов на эту пробу у больных эритремией. Способность легочных сосудов суживаться в условиях пробы Вальсальвы сохраняется у большинства больных эритремией независимо от степени расширения сосудистых теней и даже при наличии сопутствующего пневмосклероза. При прогрессировании заболевания усиление легочного рисунка и расширение легочных сосудов нарастает. При переходе болезни из фазы обострения в фазу ремиссии признаки гиперволемии легких уменьшаются, причем уменьшение изменений легочного рисунка значительно отстает от улучшения клинической картины.
