портняжная мышца активизируется не всегда и лишь в незначительной степени [99], а в положении сидя при этом движении отмечается умеренная активность мышцы [50]. Степень активации мышцы при сгибании и разгибании в коленном суставе весьма разнообразна [7, 50]. Она в большей степени участвует в сгибании в коленном суставе, если при этом происходит сгибание в тазобедренном суставе [50].
При ЭМГ-исследовании мышц во время занятий различными видами спорта [17] обе портняжные мышцы были чрезвычайно активны во время прыжков при игре в волейбол и баскетбол. Левая портняжная мышца была значительно более активной, чем правая, при всех видах движений правой рукой, в том числе и при игре в теннис. Подробное ЭМГ-исследование [52] во время прыжков на обеих ногах а вертикальном положении позволило выявить активность в портняжной мышце в обе фазы (отрыва от земли и приземления) прыжка.
Активность в портняжной мышце при ходьбе была максимальной в середине фазы подъема стопы (участие в сгибании в тазобедренном суставе) [50]. Будучи сгибателем бедра, портняжная мышца активизируется во время езды на велосипеде [47].
5А. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА
Портняжная мышца вместе с прямой мышцей бедра, подвздошно-поясничной и грушевидной мышцами, а также с напрягателем широкой фасции участвует в сгибании бедра в тазобедренном суставе.
В отведении бедра портняжная мышца участвует вместе с малой и средней ягодичными мышцами, грушевидной мышцей и напрягателем широкой фасции. Этому действию противостоят три приводящие мышцы бедра и тонкая мышца.
6А. СИМПТОМЫ
Боль, отраженная от миофасциальных ТТ в нижней части портняжной мышцы, может распространяться вверх и вниз по бедру и ощущаться по внутренней поверхности колена, но не в глубине его.
Помимо отраженной боли, у пациентов с ТТ в верхней части портняжной мышцы могут возникать симптомы ущемления латерального кожного нерва бедра (см. разд. 10А). В этом случае симптомы поражения нерва будут заключаться в дизестезии и онемении передненаружной поверхности бедра (см. рис. 12.8).
Дифференциальная диагностика
Боли, отраженные от ТТ в нижней части портняжной мышцы и иррадиирующие по передневнутренней поверхности колена, можно спутать с аналогичными болями при ТТ в медиальной широкой мышце бедра. Однако боли, отраженные от портняжной мышцы, имеют более диффузный и поверхностный характер, чем более глубокие боли в коленном суставе, отраженные от медиальной широкой мышцы.
Lange [60] предупреждал, что боли, обусловленные миогелезом (ТТ) в нижней части портняжной мышцы, легко спутать с болями, возникшими в коленном суставе, и представил описание случая.
Мы обнаружили, что у пациентов редко возникают жалобы на боли, обусловленные изолированным поражением портняжной мышцы. К такому же выводу пришел Lange [60]. ТТ в портняжной мышце можно обнаружить при проведении обкалывания ТТ в медиальной широкой мышце, расположенной глубже портняжной мышцы. Когда игла достигает ТТ в поверхностной портняжной мышце, возникает диффузная острая колющая боль в прилегающей области бедра.
Боли, отраженные от ТТ в портняжной мышце и иррадиирующие в область коленного сустава, можно легко спутать с таковыми при поражении самого коленного сустава [88].
7А. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
ТТ в портняжной мышце обычно не проявляются в виде синдрома единичной мышцы, а чаще сочетаются с ТТ в других мышцах. ТТ в портняжной мышце часто активируются вторично при ТТ в других мышцах той же функциональной единицы. В некоторых случаях ТТ могут возникнуть при острой перегрузке мышцы при падении с поворотом туловища.
Длительное существование ТТ в этой мышце обусловливает избыточная пронация стопы, характерная для патологической стопы Morton, описанной в главе 20.
8А. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
ТТ в портняжной мышце обычно обнаруживают после того, как проведут инактивацию ТТ в других функционально связанных с ней мышцах. Часто они остаются незамеченными после устранения наиболее явных ТТ. ТТ в этой длинной провисающей мышце не ограничивают движений и не вызывают механических нарушений; объем движений не страдает. Слабость и боли при нагрузке на портняжную мышцу можно исследовать в положении больного сидя, согнув колени на 90 % если при этом провести наружную ротацию бедра в тазобедренном суставе, оказывая сопротивление этому действию, как это показала Saudek [93].
У больных с ТТ в портняжной мышце отмечается болезненность в месте прикрепления мышцы к большеберцовой кости, обусловленная стойким напряжением и болями, отраженными в эту область.
9А. ИССЛЕДОВАНИЯ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
ТТ в портняжной мышце располагаются поверхностно и легко остаются незамеченными. Поверхностную пальпацию следует проводить перпендикулярно ходу волокон по всей длине мышцы, как это описано и проиллюстрировано Lange [59]. Вначале обнаруживают уплотненный участок, затем — болезненную ТТ. При пинцетной пальпации ТТ часто бывают видны локальные судорожные реакции.
10А. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ (рис. 12.8)
Рис. 12.8. Возможное ущемление латерального кожного нерва бедра в месте его прохождения через портняжную мышцу:
а — топографические связи при этом необычном ходе латерального кожного нерва бедра;
б — обычная зона, чувствительность в которой обеспечивается этим нервом (темно-серый цвет), расширение зоны чувствительной иннервации в некоторых случаях (светло-серый цвет)
Авторы «Руководства» наблюдали нескольких больных, у которых явления невралгии латерального кожного нерва бедра исчезали после обкалывания болезненного очага в мышце дистальнее передней верхней подвздошной кости. Локализация этих очагов соответствовала ТТ в проксимальной части портняжной мышцы. Teng [100] устранял эта симптомы, проводя обкалывание подвздошной мышцы или четырехглавой мышцы бедра дистальнее медиальной части паховой связки. Обкалывание мышц брюшной стенки выше связки или мышц, расположенных дистальнее ее латеральной части, облегчения не приносило. Он отнес этот эффект за счет снижения напряжения мышц, что способствовало уменьшению натяжения паховой связки.
Так как причина невралгии латерального кожного нерва бедра часто остается неизвестной, ее необходимо установить;, чтобы уточнить вклад мышц в симптоматику данного поражения.
Meralgia paresthetica (невралгия латерального кожного нерва бедра) (см. рис. 12.8)
Термин «meralgia» (боль в бедре) характеризует лишь наличие болевого синдрома без указания его возможной причины. Этиология этого поражения неизвестна. В обзоре 1977 г. [31] проанализированы данные 80 наблюдений, опубликованных в литературе. Факты указывают на то, что это заболевание обычно возникает при ущемлении или травме латерального кожного нерва бедра в месте его выхода из полости таза.
Симптоматика характеризуется жгучими болями и парестезиями по ходу нерва, распространяющимися вниз по передне-наружной поверхности бедра, иногда до уровня коленного сустава (см. рис. 12.8) [58].
Распространенность
Этот вил невропатии, обусловленной ущемлением, встречается чаше, чем принято думать Отмечаемая частота встречаемости очень различна и во многом зависит от объективности исследователя. Один нейрохирург 11001 выявил 5 больных за 7 лет до 1963 г. Затем у него у самою развилось это заболевание, и он стал уделять этому синдрому более пристальное
