также болезненные ощущения (отраженная болезненность) со стороны большого вертела бедренной кости. Иногда боль распространяется вниз, по бедру и доходит до уровня колена. Такие больные плохо переносят длительное пребывание в положении сидя, согнув ноги в тазобедренных суставах до 90° и более (согнувшись пополам). Боль мешает быстрой ходьбе.
Такие пациенты не могут комфортно лежать на пораженной стороне, так как в этом положении масса тела давит на болезненную область над большим вертелом и непосредственно на ТТ. Иногда из-за уплотнения подвздошно-большеберцового тракта пациенты не могут лежать и на противоположной стороне без подушки между колен. Пока больной не откроет для себя эффективность использования подушки, он бывает вынужден спать на спине.
Дифференциальная диагностика
Боль, отраженную от ТТ в напрягателе широкой фасции, можно легко спутать с таковой, отраженной от ТТ в передней части малой или средней ягодичных мышц, а также в латеральной широкой мышце. Боль в области большого вертела может также проецироваться от ТТ в квадратной мышце поясницы.
Поражение нерва L4 при дисфункции поясничного отдела позвоночника или ущемлении латерального кожного нерва бедра может вызвать боль, распространяющуюся аналогично болям, отраженным от ТТ в напрягателе широкой фасции. Невралгия латерального кожного нерва бедра подробно обсуждается в разделе 10А данной главы. У больных с невралгией этого нерва могут одновременно отмечаться активные ТТ в напрягателе широкой фасции, которые вносят свой вклад в развитие симптоматики.
Больным с ТТ в напрягателе широкой фасции можно ошибочно поставить диагноз бурсита вертельной сумки. У них отмечаются боли в области сумки, однако эти симптомы носят отраженный характер и не вызваны воспалительными поражениями сумки.
Синдром трения подвздошно-большеберцового тракта характеризуется диффузными болями в области латерального мыщелка бедра, о который трется тракт. Это состояние часто возникает у бегунов с саблевидными голенями и избыточной пронацией стоп, а также у тех, кто носит обувь со стоптанными наружными краями [16].
При сакроилеите (артрит крестцово-подвздошного сустава) отраженная боль иррадиирует в поясницу, ягодицу и, как при ТТ в напрягателе широкой фасции, по наружной поверхности бедра. Однако при сакроилеите боль может распространяться ниже колена до голеностопного сустава [73].
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Активацию ТТ в напрягателе широкой фасции могут вызвать внезапные травмы, как, например, при приземлении на ноги после прыжка, или хронические перегрузки. Последние могут возникать при беге трусцой в гору и с горы, если имеются деформация стопы Morton или другие факторы, обусловливающие избыточную пронацию стопы.
К повреждению напрягателя широкой фасции могут привести ходьба или бег по наклонной плоскости, так как при этом происходит усиление варусной деформации колена одной ноги и вальгусной деформации колена другой ноги. Кроме того, происходит усиление пронации стопы с одной стороны и ее ограничение с другой.
Активации и длительному существованию ТТ в напрягателе широкой фасции у бегунов способствуют плохое закаливание и неадекватные разогревающие упражнения.
Как и в других мышцах, обострение ТТ в напрягателе широкой фасции бывает обусловлено длительной иммобилизацией в укороченном состоянии мышцы. Такая ситуация возникает при длительном пребывании в положении сидя с согнутыми ногами или во время сна в «позе эмбриона».
При исследовании 100 больных с миофасциальными болями после первой тяжелой автомобильной катастрофы Baker [10] обнаружил активацию ТТ в напрягателе широкой фасции лишь в очень небольшом числе случаев вне зависимости от направления удара.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Больные с ТТ в напрягателе широкой фасции стараются в положении стоя слегка сгибать ногу в тазобедренном суставе и испытывают трудности при наклоне назад и переразгибании бедра (это движение ограничивается также при ТТ в подвздошно-поясничной мышце и передних частях средней и малой ягодичных мышц). Ходьба с полусогнутыми в тазобедренных суставах ногами не сопровождается болью. Боль при ходьбе, обусловленная ТТ в напрягателе широкой фасции, исчезает, если основная нагрузка массы тела приходится на руки (например, при пользовании костылями).
Обследование больного проводят в положении лежа на спине, при этом одну ногу больной удерживает в согнутом состоянии, а другую ногу перекидывает через край стола, как это показано на рис. 5.3 в главе, посвященной подвздошно-поясничной мышце. В этом положении ограничение приведения бедра выявляют, смещая разогнутое бедро в медиальном направлении [51, 62]. При уплотнении напрягателя: широкой фасции приведение бедра ограничивается до 15° и отмечается углубленная продольная борозда на наружной поверхности бедра вблизи широкой фасции. Способность этой мышцы к отведению исследуют в положении больного лежа на противоположном боку. Больного просят поднять пораженную ногу, в то время как врач одной рукой пальпирует среднюю ягодичную мышцу и напрягатель широкой фасции, а другой рукой исследует силу мышцы, пытаясь противостоять движению ноги [61]. Если в мышце имеются активные ТТ, то нагрузка на мышцу вызовет боль в тазобедренном суставе.
При известном синдроме мышечного дисбаланса [63] уплотненные напрягатель широкой фасции и квадратная мышца поясницы пересиливают угнетенную или ослабленную среднюю ягодичную мышцу. В положений стоя будет отмечаться наклон таза вперед и подчеркнутый поясничный лордоз. Перед тем как попытаться усилить среднюю ягодичную мышцу, следует устранить ТТ в уплотненных мышцах.
Тоническое сокращение напрягателя широкой фасции и/или большой ягодичной мышцы могут играть важную роль в развитии уплотнения подвздошно-большеберцового тракта. Уплотнение подвздошно-большеберцового тракта вызывает симптом ОЬег [43, 83, 94]: у больного, лежащего на противоположном боку, колено пораженной ноги не касается стола. При уплотнении напрягателя широкой фасции может возникать впечатление укорочения пораженной ноги в положении больного лежа на спине или животе, таким же образом, как это показано для квадратной мышцы поясницы (см. рис. 4.9). Подробное описание неравенства длины нижних конечностей представлено в разделе 8 главы 4.
Болезненность при пальпации области большого вертела может быть отраженной от ТТ и не обязательно свидетельствует о наличии бурсита вертельной сумки.
Авторы не встречали описаний специальных исследований, посвященных распространенности латентных ТТ у детей. Тем не менее в одной работе [66] приведены результаты исследований 15 школьников в возрасте 8-20 лет на предмет наличия уплотнения мышц, в том числе напрягателя широкой фасции. Детей исследовали трижды в течение 4 лет. Была отмечена корреляция между увеличением роста и массы, а также низкой физической подготовленностью и развитием укорочения мышц. Эта корреляция была более высокой у мальчиков по сравнению с девочками [66]. Причину уплотнения мышц не исследовали.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 12.3)
Рис. 12.3. Пальпация триггерных точек в правом напрягателе широкой фасции (красный цвет). Темным кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость, светлым кружком— большой вертел Точечная линия указывает расположение паховой связки. Большой палец оказывает давление на наиболее частую область ТТ в этой мышце.
Исследование ТТ
