class="sub">2)
Подошвенная мышца (гл. 28, рис. 28.3)
• Боль по задней поверхности бедра
Малая ягодичная мышца (см. гл. 9, рис. 9.1)
Полусухожнльная и полуперепончатая мышцы (гл. 16, рис. 16.1, а)
Двуглавая мышца бедра (гл. 16, рис. 16.1)
Грушевидная мышца (см. гл. 10, рис. 10.1)
Внутренняя запирательная мышца (см. гл. 6, рис. 6.1, б)
Глава 12
Напрягатель широкой фасции и портняжная мышца
«Псевдобурсит вертельной сумки» и «тайная соучастница»
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ — напрягатель широкой фасции. Боль, отраженная от ТТ в напрягателе широкой фасции (tensor fascial lafae), концентрируется по передненаружной поверхности бедра над большим вертелом и распространяется вниз по бедру до колена. Анатомия в проксимальных отделах напрягатель широкой фасции прикрепляется к переднему отделу гребня подвздошной кости и передней верхней подвздошной кости. В дистальных отделах передневнутренние сухожильные волокна этой мышцы заканчиваются у латерального удерживателя подколенника и у глубокой фасции голени выше надколенной связки. Задненаружные волокна мышечного сухожилия прикрепляются ниже колена к латеральному бугорку большеберцовой кости в составе подвздошно-большеберцового тракта, от которого некоторые волокна отдают ветви к латеральному мыщелку и шероховатой линии бедра. Функция при нормальной ходьбе напрягатель широкой фасции участвует в сгибании в тазобедренном суставе при поднимании ноги, а также в стабилизации таза в фазу установки стопы. Она участвует в сгибании» отведении и внутренней ротации бедра, а также помогает стабилизировать коленный сустав. Все волокна мышцы могут способствовать сгибанию и отведению бедра. Наиболее передневнутренние волокна всегда участвуют в сгибании и отведении бедра. Задненаружные волокна всегда участвуют во внутренней ротации бедра и стабилизации коленного сустава. Основными симптомами являются боли в глубоких отделах тазобедренного сустава, распространяющиеся вниз по бедру до уровня колена. Боль мешает быстрой ходьбе, больной не может лечь на пораженную сторону. Боль, отраженная от этой мышцы, напоминает таковую при ТТ в передней части малой и средней ягодичных мышц, латеральной широкой мышце бедра, ее можно спутать с бурситом вертельной сумки. При обследовании больного выявляют ограничение разгибания в тазобедренном суставе и приведения бедра (симптом Ober). Исследование миофасциальных триггерных точек проводят путем поверхностной пальпации в положении больного лежа на спине Часто наблюдают локальную судорожную реакцию. Ассоциированные триггерные точки на фоне ТТ в напрягателе широкой фасции чаще всего возникают в передней части малой ягодичной мышцы, иногда в прямой мышце бедра, подвздошно-поясничной и портняжной мышцах. Освобождение от миофасциальных триггерных точек путем периодического охлаждения и растягивания мышцы проводят в положении больного лежа на боку таким образом, что при воздействии льдом или хладагентом в дистальном направлении над мышцей и по передненаружной поверхности бедра ногу разгибают в тазобедренном суставе. Затем позволяют бедру опускаться под действием силы тяжести, способствуя его приведению и наружной ротации. Завершают процедуру аппликацией горячего влажного компресса и выполнением полного объема движений. Обкалывание поверхностных миофасциальных триггерных точек в этой мышце проводят без каких-либо особенностей и предосторожностей. К корригирующим действиям относится профилактика длительного сгибания в тазобедренном суставе. Кроме того, больного учат самостоятельно проводить упражнения на разгибание в тазобедренном суставе для растягивания напрягателя широкой фасции и других мышц — сгибателей бедра.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ — портняжная мышца. Боль, отраженная от ТТ в портняжной мышце (m. sartorius), часто характеризуется как острая, покалывающая в отличие от глубокой тупой боли, обычной для миофасциальных ТТ. Неприятные ощущения локализуются вблизи ТТ. Анатомия: в проксимальном отделе портняжная мышца прикрепляется к передней верхней подвздошной ости, а в дистальном отделе — к внутренней поверхности верхних отделов большеберцовой кости. Мышца проходит наискось по передней поверхности бедра. Функцией портняжной мышцы является сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах при ходьбе. Она принимает участие в сгибании, отведении и наружной ротации бедра. Исследование миофасциальных ТТ проводят путем поверхностной пальпации мышцы в положении больного лежа на спине. При ущемлении латерального кожного нерва бедра в месте его выхода из таза у паховой связки возникает его невралгия. Освобождение от миофасциальных триггерных точек путем периодического охлаждения и растягивания менее эффективно при лечении этой мышцы, чем массаж или обкалывание, которые выполняются очень легко, поскольку мышца располагается поверхностно. К корригирующим действиям относится предупреждение перенапряжения портняжной мышцы (например, при сидении в позе лотоса) и длительного сгибания ноги в тазобедренном суставе днем или ночью.
Напрягатель широкой фасции
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 12.1)
Рис. 12.1. Распространение боли (светло-красный цвет), отраженной от триггерных точек (X) в правом напрягателе широкой фасции (красный цвет), фасция удалена.
Термин «псевдобурсит вертельной сумки» относится к боли, отраженной от ТТ в напрягателе широкой фасции. Пациенты с этими ТТ предъявляют жалобы на боль в области тазобедренного сустава, распространяющуюся вниз по передненаружной поверхности бедра (см. рис. 12.1), а иногда доходящие до колена. Воль значительно усиливается при движениях в тазобедренном суставе. У этих пациентов могут ошибочно диагностировать бурсит вертельной сумки.
Другие авторы идентифицировали миалгические участки (ТТ), локализованные в напрягателе широкой фасции [41, 42, 45]. При компрессии эти ТТ отражают боль в бедро [45, 47, 104], вдоль наружной поверхности бедра, колена и икры [55], а также в область тазобедренного сустава и по передненаружной поверхности бедра [95–97]. Arcangeli и соавт. [9] проиллюстрировали боль, отраженную от ТТ в напрягателе широкой фасции и проецирующуюся в передненаружные отделы бедра. Kellgren [56] при введении гипертонического раствора в напрягатель широкой фасции индуцировал боль, иррадиирующую по наружной поверхности ягодицы, бедра, колена и верхней половины передненаружной поверхности голени.
2. АНАТОМИЯ (рис. 12.2)
Рис. 12.2. Места прикрепления правого напрягателя широкой фасции (красный цвет, фасция отсечена) на боковой проекции. Вверху мышца прикрепляется вдоль и ниже гребня подвздошной кости сразу позади передней верхней подвздошной ости. Снизу передневнутренние сухожильные волокна прикрепляются к фасции у коленного сустава, а задненаружные сухожильные волокна прикрепляются к подвздошно-большеберцовому тракту, который продолжается вниз до латерального бугорка большеберцовой кости.
Проксимально напрягатель широкой фасции прикрепляется к передней части наружной губы гребня подвздошной кости, к наружной поверхности передней верхней подвздошной ости (см. рис. 12.2) и к внутренней поверхности широкой фасции [23]. В месте ее верхнего переднего прикрепления она располагается между средней ягодичной и портняжной мышцами. Дистально передневнутренняя и задненаружная часта мышцы имеют различные места прикрепления, что обусловливает их различные функции [85]. (У других млекопитающих, включая приматов, подвздошно-большеберцовый тракт и широкая фасция бедра являются отдельными образованиями и выполняют различные функции [85].)
Сухожильные волокна передневнутренней половины напрягателя широкой фасции проходят вниз по бедру и отклоняются кпереди на уровне надколенника, чтобы смешаться с волокнами
