раствора новокаина блокада нерва редко сохраняется более 20 мин.
Другие авторы [16, 69, 71, 95] рекомендовали проводить обкалывание грушевидной мышцы у латерального края крестца. Расе [68] вводил длинную пункционную иглу сразу же под краем подвздошной кости и достигал грушевидной мышцы в месте ее выхода из большого седалищного отверстия. Он контролировал направление иглы пальцем, которым пальпировал ТТ через влагалище или прямую кишку, и направлял иглу к пальцу до тех пор, пока не чувствовал как она раздвигает близлежащие ткани. Мы локализуем ТТ таким же способом.
Затем Расе [69] вводил 1 % раствор лидокаина и ждал в течение 5 мин, чтобы убедиться, что не был задет седалищный: нерв и у больного не возникло ощущения покалывания в ноге. После этого он вводил 6 мл смеси, содержащей 4 мл 1 % раствора лидокаина и 7 мл (20 мг) ацетонида триамцинолона [71]. Мы вводим только 0,5 % раствор новокаина и поэтому не нуждаемся в 5-минутной паузе.
Как уже было сказано, Расе рекомендовал использовать длинную пункционную иглу [69]. Мы также обнаружили, что при таком подходе большинству больных требуется пункционная игла длиной 75–90 мм. Расе и Nagle [71] высказали мнение о том, что дополнительное введение кортикостероидов способствует более полному и стойкому положительному эффекту. Мы предпочитаем вводить лишь 0,5 % раствор новокаина, так как при случайном попадании раствора такой концентрации на нерв возникают лишь временные парестезии и слабость. При любом способе иглу следует немедленно удалить, если она наткнется на кость таким образом, что кончик иглы изогнется крючком. Этот крючок вызовет ощущение царапанья даже при осторожном удалении иглы.
Гинекологи предпочитают паравагинальный способ [16, 71, 109]. Wyant [109] отмстил, что у женщин мышцу легче пальпировать при влагалищном исследовании, чем при ректальном. Он описал способ введения иглы через промежность медиальнее бугристости седалищной кости с продвижением ее паравагинально в ТТ в грушевидной мышце. Грушевидную мышцу можно определить из наружного свода влагалища таким же образом, как и при парадервикальной блокаде. Wyant [109] рекомендовал вводить 8 мл 0,5 % раствора лидокаина вместе с 80 мг триамцинолона.
Из 84 больных с синдромом грушевидной мышцы, которым провели обкалывание 10 мл 0,5 % раствора новокаина [75], полное исчезновение симптомов отметили в 55 % случаев Улучшились показатели осциллографии нижних конечностей и исчезло ощущение холода в ноге. У многих больных восстановились ахилловы рефлексы и уменьшилась распространенность снижения болевой чувствительности.
Хирургическое печение
Впервые описав хирургическое лечение при синдроме грушевидной мышцы [41], Freiberg [42] позднее выразил разочарование и сомнения в целесообразности этой операции. Поскольку при гистологическом исследовании хирургических препаратов не выявили патологии, он сделал вывод об отсутствии первичного поражения мышцы. Однако он и не подозревал о наличии миофасциальных ТТ. Хирургическое лечение при синдроме грушевидной мышцы применяют и в настоящее время [64, 93]. Если симптомы вызываются миофасциальными ТТ, то, по данным последних исследований медикаментозного лечения синдрома грушевидной мышцы, операция не нужна [15, 43, 68, 69, 71, 94, 95, 109]. Расе высказался недвусмысленно: «Хирургическая резекция не показана» [69]. Barton и соавт. [11] считали хирургическое лечение последним средством.
Другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи
Нам не удалось обнаружить в литературе описаний обкалывания ТТ в других пяти коротких мышцах, вращающих бедро кнаружи. При наличии в них ТТ их локализуют в соответствии с описанием, представленным в разделе 9. С практической точки зрения локализовать каждую отдельную мышцу не имеет смысла. Необходимо лишь различать две группы мышц: (1) две близнецовые и латеральную часть внутренней запирательной мышцы и (2) квадратную мышцу бедра и подлежащую наружную запирательную мышцу.
Когда в одной из этих групп выявляют болезненную ТТ и планируют проведение обкалывания, следует помнить о части седалищного нерва, которая пересекает эти мышцы, обычно посередине между бугристостью седалищной кости и большим вертелом (см. рис. 10.3). Болезненность в уплотненных пучках мышечных волокон, вызванная ТТ в грушевидной мышце, распространяется почти в горизонтальном направлении поперек нижнего квадранта ягодицы. Болезненность, вызванная поражением седалищного нерва, распространяется в вертикальном направлении по ходу нерва.
Латеральную (малоберцовую) часть седалищного нерва нужно локализовать очень точно, чтобы не повредить ее при проведении обкалывания. Это достигается путем исследования двигательных реакций в ответ на стимуляцию переднего большеберцового нерва в месте обкалывания. Для стимуляции можно использовать магнитное кольцо или электромиографический игольчатый электрод; первый метод неинвазивный и менее болезненный. Для локальной стимуляции и обкалывания можно использовать покрытую тефлоном подкожную иглу, которую используют также при блокаде двигательных точек. Чувствительных реакций не отмечают. При стимуляции ТТ возникает боль в их референтных зонах, которая, с учетом специфики этих мышц, может напоминать нейрогенную боль.
Методика обкалывания этих мышц примерно такая же, как и области ТТ1 в латеральной части грушевидной мышцы, за исключением того, что иглу вводят несколько дистальнее.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 10.10 и 10.11)
Рис. 10.10. Правильное положение ног во время сна, лежа на непораженной стороне. Подушку кладут между колен и лодыжками, чтобы избежать приведения бедра расположенной сверху ноги в тазобедренном суставе, что вызовет болезненное растяжение напряженной грушевидной мышцы и других коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, а также напряженных ягодичных мышц.
Асимметрия тела
Коррекцию функционального сколиоза необходимо проводить вне зависимости от причин, вызвавших его, — неравенства длины нижних конечностей или уменьшения размеров одной половины таза («малый полутаз»). Для коррекции асимметрии первого вида можно применять специальную набойку на обувь, описанную Hallin [43], а искривление таза можно устранить при помощи подкладки под ягодицу, как это описано в главе 4, разделе L4. Взаимосвязь между неравенством длины нижних конечностей и искривлением таза описана в главе 4.
Перегрузки, обусловленные различными позами и действиями (см. рис. 10.10)
Во время сна на боку больной должен класть подушку между колен, поддерживающую ногу, чтобы избежать длительного приведения бедра в сочетании со сгибанием в тазобедренном суставе, что может вызвать боли, обусловленные натягиванием грушевидной мышцы, и нарушать сон. Рекомендуется поза, представленная на рис. 10.10.
Больному с миофасциальными синдромами мышц, вращающих бедро кнаружи, следует избегать длительное время находиться в положении, когда пораженная конечность неподвижна (например, при поездке на автомобиле на дальние расстояния). Для этого следует периодически останавливаться, выходить из машины и прогуливаться в течение 20–30 мин. Обострение ТТ в мышцах бедра может вызвать сидение на одной ноге, поэтому больным, склонным к образованию ТТ в грушевидной мышце, следует избегать такого положения.
Необходимо проинструктировать больного, чтобы он чаще менял позу во время сидения как на работе, так и дома. Избежать длительной иммобилизации мышц, включая и грушевидную, позволяет использование кресла-качалки.
Механические перегрузки
При поражении грушевидной мышцы пациент должен помнить
