мышц, иннервирующихся седалищным нервом, ниже седалищной вырезки, с замедлением и снижением амплитуды соматосенсорных вызванных потенциалов от той части нерва, которая располагается в области большого седалищного отверстия. Авторы этих публикаций, по-видимому, не исследовали возможность наличия миофасциальных ТТ, вызывающих эти синдромы грушевидной мышцы.
При синдроме грушевидной мышцы сосуды [41] и нервы [41, 43, 66, 72] могут ущемляться между грушевидной мышцей и краем большого седалищного отверстия. Кроме того, возможно ущемление нерва внутри мышцы, если он проходит сквозь нее [85, 89, 106].
Первое из упомянутых ущемлений было подтверждено данными операций на седалищном нерве [1, 94] и верхнем ягодичном нерве [78] (см разд. 6). Freibeig [41] отметил, что мощное сосудистое сплетение из нижних ягодичных сосудов располагается между седалищным нервом и грушевидной мышцей. Компрессия на уровне большого седалищного отверстия могла приводить к венозному застою в оболочке ствола седалищного нерва, что он и наблюдал во время операции. И кровеносные сосуды, и нервы могут сдавливаться грушевидной мышцей в месте их прохождения через большое седалищное отверстие Эти уязвимые образования описаны в разделе 2, а симптомы компрессии представлены в разделе 6. К этим образованиям относятся верхний и нижний ягодичные, а также срамные сосуды и нервы; седалищный нерв и поверхностный кожный нерв бедра; нервы, иннервирующие обе близнецовые и внутреннюю запирательную мышцы, а также квадратную мышцу бедра.
На рис. 10.6 представлен второй вариант ущемления, который зависит от пути выхода седалищного нерва: сквозь мышцу или вне ее. В табл. 10.1 суммированы данные относительно этих вариантов. В целом малоберцовая часть седалищного нерва проходит сквозь мышцу в 10–20 % случаев, возможно в 11 %.
В табл. 10.2 суммированы данные 10 публикаций, в которых проанализированы 40 операций на грушевидной мышце, при этом в 35 случаях исчезновение симптомов после операции подтвердило диагноз синдрома грушевидной мышцы.
У двух больных отметили венозный застой дистальнее отверстия [1], в двух работах описано истончение седалищного нерва в области отверстия в сочетании с его отеком дистальнее отверстия [1, 94]; двое хирургов отметили уплотнение, мешавшее проведению зондирования большого седалищного отверстия [1, 78]. Ни в одной из публикаций не было отмечено прохождения какой-либо части седалищного нерва через грушевидную мышцу. Из 40 наблюдений срезов грушевидной мышцы прохождение нерва впереди и ниже мышцы было отмечено в 5 случаях [1, 40, 50], впереди мышцы — в 1 случае [1]. В 15 операциях было описано высвобождение нерва без указания варианта его прохождения [50, 64, 93]. В остальных 19 операциях о нервах не упоминалось. Вряд ли хирурги пересекали грушевидную мышцу, не уточнив расположения всех участков седалищного нерва. Также маловероятно, чтобы какой-либо вариант прохождения нерва был отмечен, но не упомянут. Во многих публикациях на эту тему, написанных хирургами, специально отмечали, как часто весь нерв или его часть проходит через брюшко грушевидной мышцы, но у больных, которым помогло хирургическое лечение, не было отмечено ни одного из вариантов прохождения седалищного нерва.
Эти данные свидетельствуют о том, что анатомические варианты расположения нерва могут, вопреки общепринятому мнению, обусловливать снижение риска компрессии. Допустив возможность вариантов конфигурации нерва в 11 % случаев, в данных, представленных в табл. 10.2, следовало бы ожидать 4 (4,4) варианта прохождения седалищного нерва через большое седалищное отверстие. Отсутствие каких-либо данных свидетельствует о том, что вариант строения седалищного нерва, при котором он проходит сквозь мышцу, является скорее профилактическим фактором, нежели источником ущемления. По-видимому, уплотненные пучки волокон в мышце более эластичны, чем костные и связочные края большого седалищного отверстия.
Известны сходные варианты прохождения нижнего ягодичного нерва. Этот нерв проходит сквозь грушевидную Мышцу на ее пути к большой ягодичной мышце в 8,9 % случаев из 224 исследованных конечностей [101],
Задняя ветвь запирательного нерва в норме достигает бедра, пройдя сквозь наружную запирательную мышцу [23, 24]. Эта ветвь иннервирует наружную запирательную мышцу в месте ее входа в мышцу, а в своем терминальном отделе он иннервирует большую приводящую мышцу и часть короткой приводящей мышцы бедра [24]. Ущемление этого нерва теоретически может быть вызвано уплотненными пучками мышечных волокон с ТТ в наружной запирательной мышце, однако в литературе не описано ни одного клинического наблюдения такого ущемления.
11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ
Поражение грушевидной мышцы редко проявляется изолированным синдромом. ТТ в этой мышце чаще всего сочетаются с ТТ в прилежащих мышцах-синергистах. Задняя часть малой ягодичной мышцы проходит почти параллельно грушевидной мышце и прикрепляется рядом с ней. Рядом с нижним краем грушевидной мышцы располагаются три мышцы, вращающие бедро кнаружи: две близнецовые и внутренняя запирательная. Расе и Nagle [71] наблюдали сочетанное поражение этих мышц и предупреждали о том, что вместе с грушевидной мышцей часто поражаются мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца. Волокна грушевидной мышцы, прикрепляющиеся к нижним отделам крестца, иногда переплетаются с волокнами копчиковой мышцы в области их прохождения над крестцово-остистой связкой.
При множественном поражении ягодичных мышц болезненность ТТ в грушевидной мышце невозможно определить, пока не будут инактивированы ТТ в расположенной сверху большой ягодичной мышце и в задних волокнах средней и малой ягодичных мышц. Однако при ректальном и влагалищном исследованиях можно выявить болезненность в медиальном окончании грушевидной мышцы.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 10.7 и 10.8)
Рис. 10.7. Положение, в котором проводится растягивание, и зона, подвергаемая периодическому охлаждению (параллельные линии с тонкими стрелками) ТТ в правой грушевидной мышце Широкими стрелками указано направление усилий врача и больного. Светлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости, X — области расположения ТТ. Верхнее бедро согнуто на 90° в тазобедренном суставе Больной фиксирует большой вертел, удерживая дистальные отделы бедра у стола под действием массы тела, в то время как врач настойчиво отводит бедро в тазобедренном суставе, вызывая смещение гребня подвздошной кости кзади.
Рис. 10.8. Ишемическая компрессия, проводимая большими пальцами обеих рук, при инактивации ТТ в латеральной части правой грушевидной мышцы, верхние краевые волокна которой располагаются под точечной линией Верхнее бедро согнуто. Большой палец располагают несколько латеральнее границы латеральной и средней третей расстояния между большим вертелом (светлый кружок) и краем крестца (сплошная линия). Давление, направленное в сторону бедренной кости, требуется для проекции силы (широкая стрелка) сквозь поверхностные ягодичные мышцы, которые должны быть полностью расслаблены для того, чтобы этот способ оказался эффективным. Тем временем полное расслабление мышцы достигается при максимально возможном приведении бедра, при этом больного просят удерживать колено для предотвращения его движений, пока врач
