как это видно на рисунках, представленных Retzlaff и соавт. [80]. Они обнаружили, что верхушка (дистальный конец) крестца смещается влево по отношению к средней линии, и борозда слева кажется более сглаженной [80]. Это искривление таза, по-видимому, связано с изменениями в лобковом сочленении.
Другие пробы
Мы согласны с теми, кто считает, что при синдроме грушевидной мышцы важно обследовать больного на наличие неравенства длины нижних конечностей [11, 43]. Однако оценка неравенства длины нижних конечностей в положении больного стоя или лежа на спине может привести к многочисленным ошибкам. При правильной интерпретации может быть информативной рентгенография, проводимая в положении стоя, которая позволяет установить источники асимметрии поясничного отдела позвоночника. Методы исследования и интерпретации описаны в главе 4.
Миофасциальный синдром грушевидной мышцы часто бывает связан с ущемлением седалищного нерва, с объективными и субъективными признаками поражения нервных корешков L5 и S1. Подтвердить или исключить наличие компрессии нервных корешков позволяют электродиагностические признаки денервации, а также исследования при помощи компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эти исследования позволяют также обнаружить ущемление нервов в большом седалищном отверстии.
Fishman 139] обследовал 24 бальных с синдромом грушевидной мышцы на наличие изменений Н (Hoffman) рефлекса при движении пораженной нижней конечности из нейтрального положения в положение сгибания бедра в тазобедренном суставе до 90° в сочетании с отведением на 30–45° и внутренней ротацией. В этом положении растягивания грушевидной мышцы сумма Н-рефлекса и латентного периода М-волны увеличивалась между 2,5 и 33 мс при отсутствии изменений в мышцах противоположной ноги у 15 из 24 (63 %) больных. Его результаты подтверждают мнение о том, что ущемление нервов вносит значительный вклад в развитие симптомов у больного с синдромом грушевидной мышцы, и электродиагностика при стрессорной нагрузке может быть информативной для подтверждения диагноза.
Радиоизотопное исследование костной системы с 99mТс-метилендифосфонатом позволило получить изображения мышцы в остром периоде синдрома [49]. В течение 3 дней у пациента отмечались настолько сильные боли в левой ягодице и бедре, что он совершенно не мог ходить. Боли развились сразу же после резкой подачи мяча при игре в теннис. При неврологическом исследовании патологических изменений не обнаружили. При выявлении признаков синдрома грушевидной мышцы на сцинтиграмме «последующее исследование позволило обнаружить ТТ в левой грушевидной мышце, которые служили источником болей. После проведения обкалывания этих ТТ… отметили мгновенное и стойкое улучшение. КТ и миелографию не проводили». [49].
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 10.4 и 10.5)
Рис. 10.4. Наружная пальпация, направленная на выявление болезненности ТТ в правой грушевидной мышце через расслабленную большую ягодичную мышцу. Сплошная («грушевидная») пиния обозначает верхнюю границу грушевидной мышцы и проходит чуть выше большого вертела к верхнему краю большого седалищного отверстия в крестце (методика определения «грушевидной линии» представлена на рис. 8.5, б). Линия разделена на три равные части. Точечной пинией обозначен пальпируемый край вдоль латеральной границы крестца, соответствующий медиальному краю большого седалищного отверстия. Полностью нарисованный большой палец давит на точку максимальной болезненности в TT1, которую обычно находят сразу же кнаружи от границы средней и наружной третей линии. Палец, обозначенный пунктирной линией, оказывает давление на область ТТ2 у медиального окончания линии.
Рис. 10.5. Внутренняя пальпация левой грушевидной мышцы (темно-красный цвет внутри полости таза и светло-красный вне полости таза) через прямую кишку, вид спереди и сверху. Мышца, поднимающая задний проход, окрашена в красный цвет средней интенсивности Копчиковая и внутренняя запирательная мышцы окрашены в светло-красный цвет. Крестцово-остистая связка (покрытая копчиковой мышцей) является последним крупным поперечным образованием, определяемым при пальпации перед достижением грушевидной мышцы. Крестцово-остистая связка прикрепляется сверху преимущественно к копчику, который легко пальпируется и подвижен. Задняя стенка прямой кишки и корешки нервов S3 и S4 располагаются между пальпирующим пальцем и грушевидной мышцей.
Исследование ТТ в этой группе мышц, вращающих бедро кнаружи, осложняет тот факт, что все они располагаются под большой ягодичной мышцей, как это показано на рис. 10.3. Почти на всей протяженности грушевидную мышцу можно исследовать сквозь большую ягодичную мышцу. Ее медиальное окончание доступно непосредственной пальпации при ректальном или влагалищном исследовании. Бедренные (латеральные) окончания внутренней запирательной и близнецовых мышц невозможно исследовать извне, но большую часть внутритазового отдела внутренней запирательной мышцы можно непосредственно пальпировать изнутри таза, как это описано и проиллюстрировано в главе 6. Болезненность в бедренном отделе квадратной мышцы бедра можно обнаружить при пальпации сквозь большую ягодичную мышцу. При этом подходе маловероятна возможность пальпации подлежащей наружной запирательной мышцы. Болезненность наружной запирательной мышцы лучше определяется при пальпации в глубине между гребенчатой мышцей и or водя щей мышцей бедра в области паха, прижимая мышцу к наружному краю запирательной перепонки.
Грушевидная мышца
Положение грушевидной мышцы определяют путем наружного исследования при помощи линии (см. грушевидная линия, рис. 8.5, б), проведенной от верхнего края большого вертела через крестцово-подвздошный (краниальный) край большого седалищного отверстия (см. рис. 10.4 и 8.5, б). Когда большая ягодичная мышца расслаблена, большой вертел можно обнаружить при круговой глубокой пальпации, расположив ладонь сбоку над тазобедренным суставом и определяя подлежащий костный выступ. Серповидный медиальный край седалищного отверстия у латерального края крестца (точечная линия, см. рис. 10.4) пальпируют снизу от задней нижней подвздошной ости через расслабленную ягодичную мышцу.
Вдоль этого края пальпируют длинную заднюю крестцово-подвздошную связку. Ее волокна восходят от подвздошной кости к крестцу рядом с крестцово-подвздошным суставом и нисходят, объединяясь с крестцово-бугорной связкой [20]. Пальпируемый край этой связки у крестца строго соответствует медиальному краю большого седалищного отверстия.
Контуры напряженной грушевидной мышцы иногда пальпируют вдоль грушевидной линии, при этом определяется выраженная болезненность по всей длине мышцы [80, 99]. На рис. 10.3 показано, насколько близко нижние края средней и малой ягодичных мышц располагаются у верхнего края грушевидной мышцы, что позволяет пальпировать грушевидную мышцу независимо от этих мышц. Если пальпацию проводить в более краниальном направлении, то под большой ягодичной мышцей будут определяться средняя и малая ягодичные, а не грушевидная мышцы.
Латеральную область ТТ, обычно локализуют кнаружи от границы средней и наружной третей грушевидной линии (рис. 10.4). Эта латеральная область доступна лишь наружной пальпации. Напряжение медиальной области ТТ2 определяют, направляя пальпацию медиальнее, к области большого седалищного отверстия, как это показано пунктирной линией на рис. 10.4 и отмечено другими авторами [56. 71, 109]. Эти медиальные ТТ исключительно болезненны при исследовании изнутри таза.
Kipervas и соавт. [50] предложили несколько иное направление наружной пальпации грушевидной мышцы. Они вы брали место соединения средней
