осуществляет движение таза кзади. Врач должен избегать давления, которое приводит к покалыванию в ноге, вызванному компрессией нерва.
Периодическое охлаждение и растягивание
Растягивание грушевидной мышцы, усиленное холодовым воздействием, по мнению авторов «Руководства» и других исследователей [11], является весьма эффективным способом лечения при синдроме грушевидной мышцы. Из-за пагубного воздействия на озоновый слой атмосферы использование фторметана в качестве хладагента было поставлено под сомнение, в связи с чем были предложены альтернативные способы [91]. Подробности оригинальной методики охлаждения с растягиванием представлены в главе 3, разделе 12 тома 1 «Руководства» использование льда в качестве альтернативы описано в главе 2. разделе 2 этого тома.
Поскольку грушевидная мышца является мышцей, вращающей бедро кнаружи, вместе с другими пятью короткими вращающими мышцами она растягивается при внутренней ротации ноги, выпрямленной в тазобедренном суставе, как это иллюстрируют Evjenth и Нагnberg [33]. Однако, поскольку сухожилие грушевидной мышцы прикрепляется к бедренной кости на уровне оси ротации в тазобедренном суставе, яри сгибании на 90° действие мышцы изменяется, и вместо наружной ротации она осуществляет отведение бедра. Наибольший рычаг и наиболее эффективное растягивание грушевидной мышцы достигается, когда мышцу растягивают, отводя бедро и согнув ногу в тазобедренном суставе на 90° (см. рис. 10.7).
На рис. 10.7 проиллюстрирована методика пассивного растягивания грушевидной мышцы при проведении периодическою охлаждения. Больной лежит на непораженной стороне, согнув пораженную ногу под прямым углом. Врач тянет назад таз, а больной давит на дистальные отделы бедра по направлению вниз. Врач проводит несколько параллельных линий льдом или хладагентом от ТТ дистальнее, над самой мышцей и зонами ее отраженной боли, как это показано на рис. 10.7. Не обязательно про должать линии ниже колена, чтобы покрыть болевую зону, характерную для ущемления нерва. Достаточно лишь обработать зону отраженной боли, которая распространяется до нижних отделов бедра.
Процедуру периодического охлаждения и растягивания можно успешно комбинировать с постизометрической релаксацией, как это описано ниже и в главе 2, разделе 3. Для уменьшения напряжения этой мышцы рекомендовали аэрозольный хладагент [95, 99]. Steiner и соавт. [45] рекомендовали хлорэтил для тех, кто предпочитает более быстрое охлаждение, и фторметан для тех, кто для инактивации ТТ в грушевидной мышце предпочитает неогнеопасные (и не вызывающие анестезии) средства. Мы надеемся, что фторметан будет заменен на аналогичное, но более безопасное для окружающей среды вещество.
Периодическое охлаждение и растягивание повторяют до достижения полной длины мышцы или пока не будут исчерпаны все возможности. Кожу согревают горячим влажным компрессом, затем проводят активные движения от приведения до отведения бедра, согнутого в тазобедренном суставе на 90°, и от внутренней до наружной ротации при выпрямленной ноге.
Быстрая реактивация ТТ в грушевидной мышце после успешного лечения периодическим охлаждением и растягиванием (или обкалыванием) может быть следствием сопутствующего смешения крестцово-подвздошного сустава. Это смешение устраняют путем мобилизации сустава (см. гл. 2). У некоторых пациентов сразу после восстановления нормальной деятельности крестцово-подвздошного сустава и грушевидной мышцы возникала острая боль вдоль нижнего края реберного каркаса вблизи диафрагмы. У каждого из этих больных развилось парадоксальное дыхание [94, 104] и отмечалось улучшение при манипуляциях, которые сопровождались смещением реберного каркаса вверх и кнаружи, что способствовало вытяжению мышц латеральных отделов брюшной стенки и диафрагмы.
Методики растягивания
Эффективность растягивания или массажа при лечении миофасциальных ТТ в любой мышце в значительной степени зависит от степени расслабления больного во время удлинения мышцы. Для релаксации можно использовать методики реципрокного торможения и сокращения — расслабления. При постизометрической релаксации происходит как расслабление, так и удлинение мышцы.
Разновидностью локального растягивания участка мышцы, содержащего ТТ, может считаться массаж. Он очень эффективен для инактивации ТТ, если мышцу пассивно удлиняют до полного расслабления.
Retzlaff и соавт. [80] рекомендовали несколько методик, включая реципрокное торможение, которые в случае грушевидной мышцы лучше всего проводить путем сокращения мышц-антагонистов, вращающих бедро внутрь, не позволяя бедру двигаться, а затем, после релаксации, пассивно расслабляют грушевидную мышцу, усиливая внутреннюю ротацию. Реципрокное торможение можно чередовать с постазометрической релаксацией, а во время релаксации проводят периодическое охлаждение.
Методика постизометрической релаксации, описанная Lewit и Simons [55], в принципе аналогична методике сокращения и расслабления Voss и соавт. [107] и подробно изложена в главе 2. Постизометрическая релаксация грушевидной мышцы облегчается координацией фазы плавного произвольного сокращения (против силы тяжести) с вдохом и взглядом вверх, а фазы расслабления — с выдохом при взгляде вниз [54]. Эту методику можно использовать самостоятельно или вместе с периодическим охлаждением в фазу релаксации.
Некоторые клиницисты предпочитают альтернативные позы для растягивания, предложенные другими авторами. Методика растягивания грушевидной мышцы, описанная и проиллюстрированная Lewit [53] предполагает участие всех мышц, вращающих бедро кнаружи. При этой методике больного укладывают: на живот, разогнув ногу в тазобедренном и согнув в коленном суставе. По мере поворота стопы кнаружи происходит медиальная ротация бедра под действием силы тяжести. При таком подходе растягиваются все короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи, включая грушевидную Однако существует риск травмировать колено, если с силой давить на стопу или лодыжку, чтобы увеличить растягивание мышц. При другой методике, описанной и проиллюстрированной Evjenth и Hamberg [33], проводят приведение бедра в положении больного лежа на спине, согнув ноги в тазобедренном и коленном суставах. Преимуществом такой позы является сгибание в тазобедренном суставе. Она более удобна для самостоятельного растягивания Однако в этой позе теряется определенная доля участия силы тяжести и, кроме того, невозможно воздействовать льдом или хладагентом на область отраженной боли.
После ишемической компрессии грушевидной мышцы при помощи локтя (см. ниже), TePoorten [99] укладывал больного на спину и сгибал пораженную ногу в коленном и тазобедренном суставах, а затем выпрямлял ногу, приводя бедро. Двух или трех повторных манипуляций часто было достаточно для коррекции тазовых расстройств и выравнивания длины нижних конечностей, а также исчезновения синдрома грушевидной мышцы.
Julsrud [48] опубликовал результаты наблюдения спортсменки с синдромом грушевидной мышцы, которая ежедневно проводила упражнения, направленные на растягивание грушевидной мышцы, и смогла бегать без болевых ощущений.
Ишемическая компрессия (см. рис. 10, 8)
Ишемическую компрессию можно проводить снаружи, как это описано в томе 1 данного «Руководства» и у Travell и Simons [104], с тем исключением для грушевидной мышцы, что давление осуществляют большими пальцами обеих рук (см. рис. 10.8) над каждой областью болезненных ТТ. Эти области локализуют, начиная с латерального края мышцы, таким образом, чтобы избежать компрессии седалищного нерва. Другие авторы [31, 80, 99] описали и проиллюстрировали [80] компрессию ТТ в грушевидной мышце при помощи локтя. Положительным моментом этой методики является наличие мощного рычага, а отрицательным — сниженная чувствительность в определении подлежащих образований, что может приводить к травме седалищного нерва. Компрессия
