тела клиента к другой [71].
К активации ТТ может приводить длительное укорочение мышцы, содержащей латентные ТТ. Этому способствует сгибание ног в тазобедренных суставах, раздвинув колени, как это бывает при гинекологических или урологических манипуляциях или во время полового акта. Такая поза способствует развитию синдрома грушевидной мышцы [68, 80].
Непосредственная травма при ударе твердым предметом по ягодице в области грушевидной мышцы может вызвать активацию ТТ в этой мышце [15, 68, 80]. Латентные ТТ в грушевидной мышце активируются при необычном напряжении этой мышцы, обусловленном неправильной коррекцией неравенства длины нижних конечностей.
Baker [9] исследовал 34 мышцы, включая грушевидную, у 100 больных, впервые попавших в автокатастрофу. Явные признаки ТТ в грушевидной мышце отмечались у 30–50 % больных. Как у водителей, так и у пассажиров более высокий процент поражения грушевидной мышцы отмечался при ударе со стороны водителя. При ударе сзади этот процент был значительно меньше.
ТТ в грушевидной мышце могут активироваться под влиянием тех же стрессовых ситуаций, которые вызывают активацию ТТ в задних частях малой и средней ягодичных мышц. В грушевидной мышце не бывает сателлитных ТТ на фоне активных ТТ в других мышцах.
Длительное существование триггерных точек
Одним из факторов, обусловливающих длительное существование миофасциальных ТТ, является, например, длительное фиксированное положение ноги на акселераторе при вождении автомобиля [80].
Немаловажную роль играют также хронические инфекции. В частности, у больных с синдромом грушевидной мышцы обнаруживали хронические воспалительные заболевания тазовых органов [86] и инфекционный сакроилеит [68]. К другим состояниям, способствующим длительному сохранению ТТ в грушевидной мышце, относятся артрит тазобедренного сустава, особенно в тех случаях, когда требуется полное удаление этого сустава [71].
Деформация стопы Morton способствует усилению внутренней ротации и приведению бедра во время ходьбы. Грушевидная мышца участвует в компенсации избыточной внутренней ротации и поэтому испытывает перегрузки, которые приводят к сохранению уже существующих ТТ. Длительное существование ТТ в грушевидной мышце вызывают избыточная пронация стопы различного генеза, а также неравенство длины нижних конечностей.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
При подозрений на наличие миофасциального синдрома грушевидной мышцы целесообразно провести тщательное неврологическое исследование нижних конечностей. Ниже представлены возможные дополнительные манипуляции в различных положениях пациента.
Пациент в вертикальном положении
У пациента с ущемлением малоберцовой части седалищного нерва может отмечаться умеренный парез стопы с ограничением сгибания назад в голеностопном суставе. В случае более выраженного ущемления седалищного нерва больной может хромать, приволакивая пораженную ногу [71]. При синдроме грушевидной мышцы пациенты иногда вообще не способны ходить [49, 51].
В положении стоя можно исследовать подвижность обоих крестцово-подвздошных суставов, используя методику, описанную и проиллюстрированную Kirkaldy-Willis [51]. Объем пораженной конечности может быть больше.
Пациент в положении сидя
В положении сидя больные с синдромом грушевидной мышцы обычно ерзают и часто меняют позу. У них могут возникать трудности при попытке закинуть пораженную ногу на непораженную. Изометрическое сокращение мышцы оценивают согласно описанию (и иллюстрациям) Расе [69], а также Расе и Nagle [71]: «врач кладет руки на колени больного и просит его раздвинуть ноги. На пораженной стороне будут отмечаться слабость, боли и дрожь в ноге» [71]. Информативность этой пробы Расе неоднократно подтверждалась [11, 16, 79, 109].
Пациент в положении лежа на спине
В положении лежа на спине, расслабившись, у больного можно выявить стойкую наружную ротацию бедра пораженной ноги, что усугубляется поворотом стопы кнаружи по меньшей мере на 45°. Эту пробу проиллюстрировали Retziaff и соавт. [80], и также описали другие авторы [76, 99]. Такая поза свидетельствует об укорочении грушевидной мышцы или других мышц, вращающих бедро кнаружи, если только нет уменьшения размеров одной половины тела, описанного в главе 4.
Болезненность и ограничение пассивной внутренней ротации бедра выпрямленной в тазобедренном суставе пораженной ноги в положении больного лежа на спине впервые были описаны Freiberg [41]. Эту пробу проиллюстрировал TePoorten [99] и ее часто упоминали, называя симптомом Freiberg [33, 71, 76, 99, 100, 109]. При этом движении усиливается напряжение и без того уплотненной грушевидной мышцы.
Popeiianskii и Bobrovnikova [75] обнаружили, что для синдрома грушевидной мышцы была характерна боль, распространяющаяся по ходу седалищного нерва и возникающая при сочетании внутренней ротации с приведением бедра (симптом Bonnet).
Evjenth и Hambeig [33] описали и проиллюстрировали вариант пробы с внутренней ротацией в положении больного лежа на спине, при этом бедро на исследуемой стороне сгибали в тазобедренном суставе на 60°. Уплотнение задних волокон средней или малой ягодичных мышц ограничивает внутреннюю ротацию в большей степени при таком сгибании, чем при выпрямлении ноги в тазобедренном суставе.
У больных с синдромом грушевидной мышцы отмечается ограничение способности поднять выпрямленную ногу, что, по-видимому, в большей степени обусловливается компрессией нервов в большом седалищном отверстии, чем напряжением миофасциальных ТТ в этой мышце.
При исследовании больного в положении лежа на спине иногда обнаруживают укорочение нижней конечности на пораженной стороне [80, 99], что может быть следствием искривления тазовой оси, вызванного повышенным напряжением грушевидной мышцы. И наоборот, проявления синдрома грушевидной мышцы могут усиливаться при неравенстве длины нижних конечностей, приводящей к перегрузке грушевидной мышцы. Методика исследования этой асимметрии нижних конечностей полностью описана в главе 4.
Пациент в положении лежа на боку
В положении пациента лежа на непораженной стороне при пальпации верхних отделов ягодицы всегда выявляют выраженную болезненность в области большого седалищного отверстия [18, 75, 109] и часто по всей длине грушевидной мышцы. При наружном доступе все мышцы пальпируют через большую ягодичную мышцу [11, 80, 99].
Popeiianskii и Bobrovnikova [75] при исследовании 105 больных с синдромом грушевидной мышцы обнаружили, что причиной болезненности в месте выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы бывают нерв и мышца по отдельности или вместе. Они наблюдали множество пациентов, у которых не было болей в спине, а боли в ягодице были связаны с прохождением нерва в области ягодицы, при этом отмечалось напряжение грушевидной мышцы.
Saudek [84] описал пробу на выявление напряжения грушевидной мышцы, более специфичную, чем проба Freiberg, поскольку она в меньшей степени зависит от других мышц, вращающих бедро кнаружи. Больного укладывали на бок таким образом, чтобы пораженная нога оказывалась сверху. Затем одной рукой стабилизировали таз, а другой сгибали верхнее бедро на 90° и оценивали болезненное ограничение пассивного приведения бедра в тазобедренном суставе.
Пациент в положении лежа на животе
Уплотнение грушевидной мышцы может вызвать патологическую ротацию крестца, способствующую развитию тазовых расстройств [76]. Характерно, что укорочение правой грушевидной мышцы вызывает угловую ротацию оси крестца влево. Основание крестца справа наклонено кпереди (книзу) по отношению к прилегающей задней верхней подвздошной ости. Крестцовая борозда углублена,
