в этой поверхностной мышце проводят в положении больного лежа на спине путем поверхностной пальпации, как это показано на рис. 12.3. Мышцу локализуют, пальпируя ее напряжение, возникающее при сопротивлении внутренней ротации бедра. Когда больной полностью расслаблен, а мышца слегка растянута, при пальпации перпендикулярно направлению мышечных волокон обнаруживают уплотненные пучки и очаги болезненности (ТТ) в каждом пучке. При надавливании примерно в течение 10 с на активные ТТ отраженная боль усиливается. Щипковая пальпация активных ТТ в этой мышце обычно индуцирует отчетливую локальную судорожную реакцию.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Ущемления каких-либо нервов, связанных с ТТ в этой мышце, не описано.
11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ
ТТ в напрягателе широкой фасции могут возникать в качестве синдрома единичной мышцы или, чаше, вторично при ТТ в передней части малой ягодичной мышцы или, иногда, в прямой мышце бедра, подвздошно-поясничной или портняжной мышцах. ТТ в напрягателе широкой фасции не могут исчезнуть, если в передней части малой ягодичной мышцы сохраняются активные ТТ, что приводит к ограничению ее растягивания.
ТТ в этой мышце, по-видимому, не вызываю! появления ассоциированных ТТ ни в каких мышцах бедра.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 12.4)
Рис. 12.4. Периодическое охлаждение (тонкие стрелки) и растягивание левого напрягателя широкой фасции. Чтобы избежать болезненного контакта мышцы с большим вертелом при ее удлинении, вначале отведенное бедро разгибают, а потом приводят в тазобедренном суставе, периодически охлаждая кожу над областью мышцы и в зонах отраженной боли. В течение всего этого времени пациент старается стабилизировать поясничный отдел позвоночника и таз, прижимая колено противоположной ноги к столу:
а — обработку хладагентом (тонкие стрелки) осуществляют по направлению книзу над мышцей, а также по передненаружной поверхности бедра, плавно разгибая слегка отведенное бедро (нарисованная конечность), а затем опуская ногу с приведением бедра (конечность, обозначенная пунктиром) и одновременно избегая внутренней ротации;
б — чтобы полностью растянуть мышцу, необходимо одной рукой стабилизировать таз, чтобы свести к минимуму движения в поясничном отделе позвоночника и таза в момент отведения бедра. Другой рукой удерживают ногу на весу и плотно сжимают надколенник, чтобы стабилизировать его, несмотря на влияние широкой фасции. Напряжение мышцы снимается с помощью постизометрической релаксации, так как у врача нет свободной руки чтобы провести периодическое охлаждение. Его можно провести и на этом этапе, если, отпустив таз, освободить одну руку, провести охлаждение, а затем опять взяться за тазобедренную область чтобы продолжить растягивание мышцы. По мере расслабления мышцы ноге позволяют опуститься (широкая стрелка).
Периодическое охлаждение и растягивание с использованием льда описано в главе 2, разделе 2 этого тома, а использование хладагента — в главе 3, разделе 12 тома 1 и у Travell и Simons [101]. Техника усиленной релаксации и растягивания представлена в главе 2, разделе 3 этого тома. При повышенной подвижности в суставах не следует добиваться полного растягивания. Альтернативные методы лечения рассматриваются в главе 2 этого тома.
При проведении периодического охлаждения и растягивании напрягателя широкой фасции больного укладывают на непораженную сторону (см. рис. 12.4). Льдом или струей хладагента медленно параллельными линиями осуществляют охлаждение в дистальном направлено от гребня подвздошной кости по передней поверхности бедра к колену. Воздействие холодом постепенно распространяют на боковую поверхность бедра, чтобы обработать всю область мышцы. Тем временем бедро пораженной ноги разгибают, а затем, придерживая бедро, позволяют ноге опускаться под действием силы тяжести, что приводит к приведению и наружной ротации и тазобедренном суставе. Очень важно начинать манипуляции с разгибания бедра. Если приведение бедра начинать при сгибании в тазобедренном суставе, мышца может напрячься и задеть за большой вертел, что вызовет резкую боль. Помимо контроля движений пораженной ноги, необходимо этой же рукой стабилизировать надколенник.
Более эффективной эта методика бывает при участии двух врачей. Один врач стабилизирует таз, а другой одной рукой проводит обработку льдом или хладагентом, а другой рукой стабилизирует надколенник и контролирует растягивание и отведение пораженной ноги. В этом случае воздействие льдом или хладагентом следует проводить перед растягиванием, а не во время его. Усилить расслабление мышцы помогает методика Lewit.
Альтернативой ручной стабилизации надколенника может быть использование с этой целью пластыря, не обладающего раздражающим действием.
После периодического охлаждения и растягивания для согревания кожи на область мышцы и зону отраженной боли накладывают горячий влажный компресс. Затем больной медленно выполняет полный объем активных движений с участием этой мышцы.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 12.5)
Рис. 12.5. Обкапывание ТТ в правом напрягателе широкой фасции (красный цвет). Эта ТТ располагается довольно поверхностно, так что иглу вводят под небольшим углом к поверхности кожи. Темным кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость, точечной линией — паховая связка, светлым кружком — большой вертел.
Полное описание процедуры обкалывания миофасциальных ТТ и растягивания любой мышцы представлено в главе 3, разделе 13 тома 1 и у Travell и Simons [101].
Обкалывание ТТ в напрягателе широкой фасции проводят в положении больного лежа на спине (см. рис. 12.5). Мышцу определяют при пальпации, во время которой больной совершает внутреннюю ротацию бедра. (Этого может и не требоваться в тех случаях, когда мышца, содержащая ТТ, уже достаточно напряжена.) Чтобы локализовать уплотненные пучки волокон иногда следует слегка ослабить напряжение мышцы, положив подушку между колен, что приведет к небольшому сгибанию в тазобедренном суставе. После установления точного местонахождения болезненных ТТ необходимо одной рукой прижать уплотненный пучок, а другой ввести иглу в ТТ (см. рис. 12.5). Используя иглу длиной 37 мм. в скопление триггерных точек вводят несколько миллилитров 0,5 % раствора новокаина. Каждую ТТ проверяют по наличию локальной судорожной реакции мышцы или болевой реакции (симптом прыжка) больного.
При правильной идентификации напрягателя широкой фасции игла минует нервы и сосуды, так как ее будут вводить в мышцу почти в горизонтальной плоскости.
После этой процедуры проводят периодическое охлаждение, как это показано на рис. 12.4. Затем больной должен медленно выполнить полный объем активных движений от сгибания до разгибания бедра в тазобедренном суставе. В заключение для профилактики постинъекционной болезненности на область обкалывания накладывают горячий влажный компресс. Болезненность в месте инъекции может беспокоить пациента в течение нескольких дней после процедуры. При необходимости уменьшить ее позволяет дополнительный прием витамина С перед проведением обкалывания и ацетаминофена после его завершения.
Для достижения стойкого положительного эффекта нужно тщательно исследовать переднюю часть малой ягодичной мышцы на наличие ассоциированных ТТ и своевременно инактивировать их.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
При наличии хронического миофасциального болевого синдрома важно установить все механические факторы, обусловливающие длительное существование ТТ
