бедренного нерва к гребенчатой мышце начинается сразу же под паховой связкой, проходит под бедренной фасцией и проникает в мышцу на ее передней поверхности [11]. Мышцу может иннервировать ветвь запирательного нерва. При наличии добавочного запирательного нерва (в 30 % случаев), берущего начало от спинномозговых нервов 3 и 4, мышца иннервируется этим нервом. Добавочный запирательный нерв не проходит сквозь запирательное отверстие, а пересекает сверху и спереди верхнюю ветвь лобковой кости, к которой прикрепляется гребенчатая мышца [11],
4. ФУНКЦИЯ
Основной функцией гребенчатой мышцы является комбинированное приведение и сгибание бедра в тазобедренном суставе. Ее можно назвать самой проксимальной приводящей мышцей.
По общему мнению, гребенчатая мышца является и приводящей мышцей, и сгибателем бедра [10, 12, 20, 22, 28, 32]. Приведение бывает более мощным, если оно выполняется на фоне сгибания бедра [32]. На основании данных электростимуляции Duchenne [12] сделал выводы о том, что гребенчатая мышца выполняет приведение и сгибание в тазобедренном суставе, а вместе с подвздошно-поясничной мышцей она участвует в закидывании ноги на ногу в положении сидя.
Короткий рычаг мышцы и небольшой угол прохождения волокон свидетельствует о том, что основной ее задачей является обеспечение мощности, а не быстроты движения. Рычаг увеличивается при движении бедра в передневнутреннем направлении [28], что сопровождается усилением ЭМГ-активности в мышце при сгибании бедра на 90° [32].
Точка зрения на то, в каком именно движении участвует мышца: внутренней [10] или наружной [12, 20, 31] ротации, неоднозначна [6] и противоречива [32]. У большинства людей при пассивном растягивании гребенчатой мышцы ротация в любом направлении не вызывает существенных изменений ее длины.
Перечисленные выше противоречия не являются таким уж большим сюрпризом, если изучить анатомию мышцы. Волокна мышцы проходят от медиального места прикрепления к лобковой кости до дистального прикрепления к задней поверхности бедренной кости. На первый взгляд представляется, что мышца должна вращать бедро кнаружи. На рис. 13.3, адаптированном из работы Kendall и МсСrеаrу [22], проиллюстрирована взаимосвязь этих мест прикрепления с осью ротации бедра. На передней проекции (см. рис. 13.3, б) показано, насколько латеральнее этой оси гребенчатая мышца прикрепляется к бедренной кости. На обеих, передней и боковой, проекциях видно, что хотя бы иногда мышца пересекает спереди эту осевую линию. Таким образом, поскольку проксимальное прикрепление мышцы к лобковой кости располагается спереди от ее дистального прикрепления к бедренной кости, когда мышца проходит впереди оси ротации, она перемещает бедро к туловищу, вызывая внутреннюю ротацию в тазобедренном суставе. В одном ЭМГ-исследовании [32] у двух больных не было отмечено существенных различий в активности мышцы во время приведения, сгибания и внутренней ротации бедра. При наружной ротации электрической активности в мышце практически не возникает.
Второй автор «Руководства» на скелете исследовал ротацию бедра при сгибании его в тазобедренном суставе на 90°, используя струну для оценки степени изменения длины мышцы. Существенных изменений длины мышцы как при внутренней, так и при наружной ротации бедра обнаружено не было. Однако даже незначительные изменения конфигурации костных образований могут повлиять на эти результаты. Значительная ЭМГ-реакция со стороны мышцы в ответ на внутреннюю ротацию бедра может быть следствием недостаточности длины рычага [32]. Для уточнения факторов, влияющих на вращательную деятельность этой мышцы, необходимо ЭМГ-исследование большого числа больных с различными вариантами строения тела.
Рис. 13.3. Взаимосвязь между правой гребенчатой мышцей (красный цвет) и осью ротации (вертикальный стержень) бедра в нейтральном положении. Видимый участок мышцы окрашен темно-красным цветом, а участок мышцы, расположенный за костью. — светло-красным цветом:
а — боковая проекция; б — передняя проекция. Здесь мышца проходит рядом и спереди от оси ротации, однако она может проходить и позади нее. Направление ротации бедра с участием этой мышцы зависит от мельчайших анатомических особенностей
(Из Kendall и МсСrеаrу [22]. адаптировано.)
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА
Вместе с гребенчатой мышцей в приведении и сгибании бедра принимают участие четыре приводящих мышцы — длинная, короткая и большая приводящие, а также тонкая мышца и одна мышца-сгибатель — подвздошно-поясничная мышца. Остальные сгибатели бедра, а именно напрягатель широкой фасции, портняжная мышца и прямая мышца бедра, — являются, как правило, отводящими, а не приводящими мышцами.
Основными антагонистами приведения бедра являются средняя и малая ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции. Сгибанию в тазобедренном суставе противодействуют большая ягодичная мышца и мышцы — сгибатели голени [18, 21, 29].
6. СИМПТОМЫ
При наличии ТТ в гребенчатой мышце пациенты предъявляют жалобы на отраженные боли, которые, однако, редко бывают обусловлены поражением лишь одной гребенчатой мышцы. Как правило, в поражение вовлекаются и другие функционально связанные мышцы. После инактивации ТТ в трех приводящих и подвздошно-поясничной мышцах остаются боли, обусловленные ТТ в гребенчатой мышце, которые характеризуются как стойкие и глубокие и отмечаются в паху, особенно при отведении бедра. Таким образом, ТТ в гребенчатой мышце исследуют после инактивации всех ТТ в других приводящих мышцах и подвздошно-поясничной мышце.
Больные с ТТ в гребенчатой мышце должны помнить о необходимости ограничивать отведение бедра, особенно при сидении в позе лотоса (см. разд. 15 «История болезни»). ТТ в гребенчатой мышце ограничивают отведение бедра в меньшей степени, чем ТТ в других четырех мышцах, участвующих в этом движении.
Дифференциальная диагностика
Боль, напоминающая таковую при ТТ в гребенчатой мышце, может возникать при ущемлении запирательного нерва [7]. В таких случаях обычно отмечаются более выраженные чувствительные расстройства. Уплотненные пучки и ТТ в мышце можно обнаружить лишь при наличии миофасциального синдрома.
Боль, связанная с ТТ в гребенчатой мышце, может также напоминать таковую при поражении тазобедренного сустава, что легко уточнить при рентгеновском исследовании.
Поражение лобкового сочленения, обусловленное избыточными нагрузками у бегунов на дальние дистанции [30] и участников контактных видов спорта, например хоккеистов, может вызвать боли в этой области. Эти боли усиливаются при занятиях соответствующими видами спорта. ТТ в гребенчатой мышце могут симулировать поражение лобкового сочленения и индуцировать сходные проявления. Для исключения ТТ следует провести мануальное исследование гребенчатой мышцы. Диагноз подтверждается при исчезновении боли после инактивации ТТ.
Болезненность в области лобкового сочленения также характерна для смешения тазовой кости вверх.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Активация триггерных точек
ТТ в гребенчатой мышце могут появляться в результате потери равновесия или падения, а также других причин, вызывающих неожиданное мощное сопротивление сочетанному приведению и сгибанию бедра в тазобедренном суставе. У одного больного [5] активация ТТ в мышце произошла при быстром подъеме и переносе тяжелого персонального компьютера. Некоторые пациенты забывают о первоначальном провоцирующем факторе и вспоминают о нем, лишь
