таком положении гребенчатая мышца лучше растягивается, однако для полного эффекта нужно разогнуть ногу в тазобедренном суставе.
Для окончательного растягивания больного укладывают на краю стола, позволяя ноге свободно свешиваться с его края. Необходимо стабилизировать таз во избежание поражения поясничной области позвоночника (особенно при его избыточной подвижности). Для этого либо закрепляют таз, либо больной прижимает противоположную ногу к животу (не показано). По мере воздействия льдом или хладагентом, как это показано па рис. 13.6, используя силу тяжести, плавно отводят и разгибают бедро до появления сопротивления. Чтобы выполнить постизометрическую релаксацию, больной медленно совершает вдох, пытаясь плавно согнуть и привести бедро, в то время как врач оказывает сопротивление этому движению, удерживая такое положение. Затем, когда больной расслабляется и медленно выдыхает, врач позволяет полностью расслабиться мышце под действием силы тяжести. Так как в таком положении происходит растягивание подвздошно-поясничной мышцы, то перед тем как окончить процедуру обрабатывают льдом или орошают хладагентом кожу вдоль средней линии живота, как это показано на рис. 5.5.
При достижении предела этого движения можно осуществить внутреннюю, а затем и наружную ротацию бедра. Если при любом из этих движений возникает напряжение гребенчатой мышцы, то во время ротации проводят дополнительное периодическое охлаждение.
Сразу же после периодического охлаждения и растягивания на область манипуляций накладывают горячий влажный компресс. После отогревания кожи больной несколько раз медленно и плавно выполняет в полном объеме активные движения от сгибания — приведения до разгибания — отведения.
Вместо периодического охлаждения и растягивания или в дополнение к ним можно провести ишемическую компрессию и глубокий массаж (подробности см. в гл. 2). После глубокого массажа необходимо обеспечить полное удлинение мышцы.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 13.7)
Рис. 13.7. Обкапывание ТТ в правой гребенчатой мышце (светло-красный цвет) В положении больного лежа на спине проводят отведение, наружную ротацию и умеренное сгибание в тазобедренном суставе Темным кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость, пунктиром — паховая связка, светлым кружком — лобковый бугорок. Повреждения бедренной артерии (темно-красный цвет) избегают, пальпируя ее пульсацию и направляя иглу медиальнее.
Пока авторы не уяснили, что вначале необходимо расслабить большую приводящую мышцу, охлаждение и растягивание гребенчатой мышцы не приносило облечения, и для полного устранения болей приходилось проводить обкалывание ТТ в этой мышце.
Для проведения обкалывания больного укладывают на спину и пораженную ногу вращают кнаружи, отводят и слегка сгибают в тазобедренном суставе (см. рис. 13.7). В таком положении бедренная артерия смещается к наружной границе мышцы. Обкалывание этой мышцы в анатомической позиции сопровождается риском прокола артерии. В положении отведения усиливается напряжение мышечных волокон, что также облегчает их пальпацию.
ТТ пальпируют в соответствии с описаниями, представленными в разделе 9 «Исследование миофасциальных триггерных точек». ТТ фиксируют двумя пальцами, чтобы точно ввести иглу. Определяют пульсацию бедренной артерии и вводят иглу в стороне от нее. У больных с пониженной массой тела артерию можно легко нащупать в латеральном отделе бедренного треугольника (см. рис. 13.4).
Основы методики обкалывания ТТ 0,5 % раствором новокаина описаны и проиллюстрированы в разделе 13 главы 4 тома 1 и у Travell и Simons [35]. Иглу размера 21 длиной 37 мм направляют медиально непосредственно в ТТ, а после ее удаления прижимают место укола для лучшего обеспечения гемостаза. Эффективность этой методики проиллюстрирована в наблюдении Baker [5] и в разделе 15 данной главы.
После обкалывания ТТ проводят периодическое охлаждение и растягивание, затем обработанную область согревают горячим влажным компрессом и в заключение выполняют ряд активных движений, перемежая разгибание — отведение со сгибанием — приведением бедра в тазобедренном суставе.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Следует избегать каких-либо действий или поз, при которых происходит перегрузка приводящих мышц бедра или иммобилизация мышцы в укороченном состоянии.
Пациентов со стойкими миофасциальными болевыми синдромами, не реагирующими на специфическую локальную терапию ТТ, следует тщательно обследовать для исключения механических и системных факторов, обусловливающих длительное существование миофасциальных ТТ (см. том 1. гл. 4 и у Travell и Simons [35].
Коррекция биомеханики тела
Необходимо исправлять любое неравенство длины нижних конечностей или размеров таза. Эти асимметрии туловища устраняют при помощи специальных подкладок в обувь или под ягодицу (см. гл. 4), убедившись в том, что другие несоответствия, такие как искривления подвздошной кости, исправлены. Последнее устраняют, восстанавливая симметрию таза, а не выравнивая длину нижних конечностей.
Корригирующие позы и действия
Больному не следует сидеть, скрестив ноги или резко согнув их (положение складного ножа), так как в таких позах гребенчатая мышца находится в укороченном состоянии. Сидеть в кресле нужно прямо, при этом колени не должны находиться выше тазобедренных суставов.
Некоторые больные, особенно женщины, могут вызвать перегрузку приводящих мышц, включая гребенчатую, при резком приведении бедра во время полового акта. Необходимо выбирать другие позы. Целесообразно также выполнять специальные упражнения после того, как будут инактивированы болезнетворные ТТ.
Если больной спит на боку, противоположном пораженному, необходимо класть подушку между колен (см. рис. 4.31), чтобы предотвратить обострение ТТ в гребенчатой мышце.
Домашняя лечебная программа
Больного следует проинструктировать относительно самостоятельного выполнения упражнений для растягивания гребенчатой мышцы (см. рис. 13.6). Растягивание мышцы можно усилить при помощи методики постизометрической релаксации, описанной в разделе 12. Взгляд вверх во время вдоха способствует сокращению мышцы, а взгляд вниз во время выдоха облегчает ее расслабление. Сила тяжести способствует полному расслаблению мышцы. Необходимо также рассказать больному о корригирующих позах и действиях, описанных ранее.
15. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (Описанная David G. Simons)
S. S, 24-летний врач-физиотерапевт, отметил, что год назад, находясь в утомленном состоянии, он маршировал, и при этом происходило резкое приведение бедра в сочетании с частичным сгибанием его в тазобедренном суставе. Внезапно во время одного из движений он почувствовал боль в правом паху спереди от тазобедренного сустава. При попытке продолжить эти занятия боль усилилась. Нарастающая болезненность привела к тому, что он был вынужден избегать любой активности, при которой происходит приведение бедра. Острая фаза длилась несколько недель. Боль возникала даже при обычной ходьбе. Консервативное лечение при помощи льда, горячего влажного обертывания и ультразвука оказалось неэффективным. Ситуация ухудшалась при повторных попытках комбинированного сгибания, отведения и наружной ротации бедра (поза лотоса), чтобы преодолеть боль.
Бального лечили двое врачей общей практики и пять физиотерапевтов, но так же без всякого эффекта. На рентгенограмме не было отмечено существенных изменений, за исключением минимального склероза в области вертлужной впадины.
При первом осмотре больной предъявлял жалобы на мучительные и раздражающие боли, не приводящие тем не менее к обездвиженности. Он перестал заниматься гимнастикой. У него не
